历年考点纵览之外科学：胆道疾病

• 【考纲要求】
  1．解剖：①胆囊与肝外胆管的解剖；②胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖。
  2．胆道疾病检查法：①B型超声；②CT;③ERCP;④口服胆囊造影；⑤PTC和PTCD;⑥MRI和 MRCP;⑦核素检查；⑧术中和术后胆道镜。
  3．胆囊结石：①临床表现；②诊断要点；③胆囊切除术适应证。
  4．急性胆囊炎：①临床表现；②急诊手术适应证。
  5．肝外胆管结石的临床表现。
  6．急性梗阻性化脓性胆管炎：①病因；②临床表现；③治疗原则。
  7．胆道蛔虫的临床表现。
  8．胆管癌的临床表现。
  【考点纵览】
  1．胆道分为肝内和肝外两部分。肝外胆道包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。
  2．胆囊三角有重要临床意义，胆囊动脉走行其中。
  3．胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道，然后开口于十二指肠乳头，此解剖关系很重要。
  4．B超检查为胆道疾病首选方法。
  5．X线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。
  6．PTC可了解胆管病变部位。PTCD可作为减轻黄疸的方法。
  7．ERCP除可了解十二指肠乳头情况，还可用于治疗如乳头切开、胆管内取石等。
  8．胆囊结石约半数病人无明显症状。典型的表现是阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即胆绞痛。
  9．胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。
  10．肝外胆管结石合并梗阻感染后可出现 Chacot三联征，即腹痛、高热、黄疸。
  11．急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。
  12．经非手术治疗无效，考虑有胆囊穿孔、腹膜炎，老年人病情较重者应急诊手术。
  13． AOSC典型临床表现为：Reynolds五联征，即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状。治疗原则为急诊手术解除胆道梗阻。
  14．胆道蛔虫症典型表现为阵发性剑突下钻顶样疼痛，缓解时宛如正常人。
  15．胆管癌主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸。
  【历年考题点津】
  （1～4题共用题干）
  男，30岁，餐后突发右上腹及剑突下痛，放射到右肩及后背部，2小时后疼痛剧烈，伴恶心，并吐出所进食物，仍不缓解，急诊就医。数年“胃病”史及胆石症历史，间有胆绞痛发作，查体：痛苦病容。体温37.2℃，呼吸28次/分，浅快，律齐，全腹胀，上腹肌紧张，压痛反跳痛（＋），移动性浊音（±），WBC
  12×10⁹/L。Hb 125g/L，尿淀粉酶400（温氏法正常值32U)。
  1．应该考虑以下的初步诊断，除了
  A．胃十二指肠溃疡穿孔
  B．急性胆囊炎
  C．急性肠梗阻
  D．急性胰腺炎
  E．急性胃肠炎
  答案：E
  试题点评：急性胃肠炎不应出现上腹肌紧张，反跳痛（＋）。
  2．排除该项诊断的最主要根据是
  A．患者有持续腹痛
  B．尿淀粉酶轻度升高
  C．上腹部存在肌紧张反跳痛
  D．患者体温轻度高
  E．患者有腹胀
  答案：C
  3．为了确立诊断可考虑进行以下检查，除了
  A．急诊B超检查
  B．立位腹平片检查
  C．血淀粉酶检查
  D．诊断性腹腔穿刺检查
  E．急诊上消化道钡餐检查
  答案：D
  试题点评：腹胀禁忌行诊断性腹穿。
  4．早期处理中错误的是
  A．使用抗生素
  B．为缓解疼痛，肌肉注射杜冷丁50mg
  C．安放胃肠减压管
  D．为监测尿量，安放导尿管
  E．静脉输液
  答案：B
  试题点评：诊断未明确前，应用止痛剂可能掩盖病情。
  5．急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是
  A．大量使用有效抗生素
  B．应用升压药物
  C．补充血容量
  D．解除胆道梗阻，通畅引流
  E．纠正水、电解质平衡紊乱
  答案：D
  6．胆总管探查术，安放T管引流，术后拔除T管的时间最短为
  A．术后8天
  B．术后10天
  C．术后12天
  D．术后14天
  E．术后18天
  答案：D
  7．以夏科(Charcot)三联征为典型表现的疾病是
  A．急性憩室炎
  B．急性出血性胰腺炎
  C．急性胆管炎
  D．十二指肠憩室
  E．胃溃疡
  答案：C
  8．胆囊切除手术中,不适合胆总管探查指征的是
  A．胆总管有扩张
  B．曾有梗阻性黄疸史
  C．胆囊水肿
  D．术中胆管造影示胆管结石
  E．胆总管触到结石
  答案：C
  9．下列需要急行胆道减压的疾病是
  A．急性胆囊炎
  B．胆囊结石
  C．肝内胆管结石
  D．急性梗阻性化脓性胆管炎
  E．胆囊结石嵌顿
  答案：D
  10．有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是
  A．呕吐蛔虫史
  B．疼痛呈间歇性发作
  C．伴恶心、呕吐
  D．发病12～24小时前出现较明显黄疸
  E．严重时可出现急性胆管炎
  答案：D
  11．黄疸病人合并肿大而无触痛的胆囊时，最可能是
  A．急性胆囊炎
  B．慢性胆囊炎、胆囊积水
  C．胆囊颈部结石嵌顿
  D．中下段胆管癌
  E．胆总管下段结石
  答案：D
  12．以夏科(Charcot)三联征为典型表现的疾病是
  A．急性憩室炎
  B．急性出血性胰腺炎
  C．急性胆管炎
  D．急性胆囊炎
  E．先天性胆管扩张症
  答案：C
  13．引起急性胆囊炎的常见病因是
  A．胆道蛔虫进入胆囊
  B．胆囊息肉继发感染
  C．胆囊结石堵塞胆囊管
  D．胰腺炎致胰液反流
  E．胆总管下端梗阻
  答案：C
  14．有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是
  A．呕吐蛔虫史
  B．疼痛呈间歇性发作
  C．伴恶心、呕吐
  D．发病前12～24小时出现较明显黄疸
  E．严重时可出现急性胆管炎
  答案：D
  15．女性，50岁黄疸病人，B超检查显示肝内胆管直径约1cm，应进一步选择的检查是
  A．静脉胆道造影
  B．核素扫描
  C．经皮肝穿刺胆道造影
  D．十二指肠低张造影
  E．腹腔动脉造影
  答案：C
  试题点评：胆管扩张，行经皮肝穿刺胆道造影可进一步明确黄疸的诊断和鉴别诊断。
  16．女，11岁，半天来突发右上腹钻顶样剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，间歇期完全缓解，腹软，无局限压痛，最可能诊断为
  A．急性胃炎
  B．急性胆囊炎
  C．胆道蛔虫症
  D．急性肝脓肿
  E．急性胰腺炎
  答案：C
  试题点评：据典型的临床表现可诊断本病。
  
  17．女性，40岁，右上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐3小时来院急诊。体温37℃，右上腹轻压痛，Murphy征（-）。既往检查胆囊内有小结石。对该病人首先考虑胆囊结石合并
  A．急性胆囊炎
  B．急性胆管炎
  C．急性胆绞痛
  D．急性胰腺炎
  E．急性胃炎
  答案：C
  18．急性胆囊炎最严重的并发症是
  A．细菌性肝脓肿
  B．胆囊积脓
  C．胆囊坏疽穿孔
  D．并发急性胰腺炎
  E．胆囊十二指肠内瘘
  答案：C
  19．临床上壶腹癌最重要的症状是
  A．黄疸
  B．上腹疼及腰背疼
  C．寒战、发热
  D．消化道症状
  E．贫血、消瘦
  答案：A
  20．急性胆道感染常见的严重并发症不包括
  A．急性胰腺炎
  B．硬化性胆管炎
  C．胆道出血
  D．感染性休克
  D．肝脓肿
  答案：B
  21．急性梗阻性化脓性胆管炎最关键的治疗是
  A．输液、输血
  B．抗生素
  C．纠正酸中毒
  D．营养支持
  E．急诊胆道减压手术
  答案：E
  
  22．女,45岁，反复腹痛、发热、黄疸1年，近3天上述症状加重，高热黄疸不退。入院体温40℃，脉搏120次／分，血压70/50mmHg，该病人首选的治疗为
  A．大剂量抗生素治疗感染后择期手术
  B．全胃肠外营养后手术
  C．立即手术
  D．积极抗休克同时及早手术
  E．应用血管收缩剂,血压升至正常后及早手术
  答案：D
  试题点评：患者腹痛、发热、黄疸三联征考虑肝外胆管感染，而感染最常见的病因为结石梗阻，目前存在休克，因此治疗宜积极抗休克同时及早手术解除梗阻。
  23．女性，45岁，胆囊结石5年，曾胆绞痛发作3次，B超示胆囊结石5枚，直径1～2cm，首选的治疗方法是
  A．胆囊切除
  B．溶石治疗
  C．体外震波碎石治疗
  D．抗感染治疗
  E．排石治疗
  答案：A
  试题点评：胆囊切除是治疗胆囊结石首选的方法。
  24．关于胆囊结石描述，错误的是
  A．胆囊结石均有症状
  B．进食油腻食物后症状加重
  C．大的单发结石不易发生嵌顿
  D．结石嵌顿于胆囊壶腹后，导致急性胆囊炎
  E．胆绞痛向右肩部放射
  答案：A
  25．治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是
  A．胆囊造口术
  B．胆囊切除术
  C．胆总管切开、T管引流术
  D．胆管空肠吻合术
  E．胆囊空肠吻合术
  答案：C
  26．男性，10岁，突发剑突下剧烈绞痛1小时，疼痛呈钻顶样，辗转不安。查体：腹肌柔软，右上腹部轻微压痛，首先考虑的诊断是
  A．急性胆囊炎
  B．胆总管结石
  C．胆道蛔虫病
  D．急性胰腺炎
  E．急性胃炎
  答案：C
  试题点评：据典型的临床表现可诊断本病。
  (27～29题共用题干)
  女性，44岁，反复发作上腹部疼痛3年。近3天上腹绞痛，伴发热寒战，皮肤巩膜黄染。
  27．该病人首选检查方法是
  A． B超
  B． CT
  C． MRI
  D． PTC
  E． ERCP
  答案：A
  试题点评：患者临床表现考虑为急性胆管炎，首选的检查为A。
  28．该病最可能的原因是
  A．肿瘤
  B．结石
  C．蛔虫
  D．炎性狭窄
  E．先天畸形
  答案：B
  29．若病人出现神志淡漠，嗜睡，BP 90/50mmHg，最有效的治疗措施是
  A．纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
  B．给予有效足量抗生素
  C．应用肾上腺皮质激素
  D．紧急手术解除胆道梗阻并减压
  E．使用多巴胺等药物维持血压
  答案：D
  试题点评：患者出现休克症状，应抗休克治疗的同时紧急手术解除梗阻减压。