历年考点纵览之外科学：胸部损伤

• 【考纲要求】
  1．肋骨骨折：①解剖特点；②多根多段肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理；③肋骨骨折的临床表现；④肋骨骨折的治疗方法。
  2．损伤性气胸：①闭合性气胸的治疗；②开放性气胸的病理生理；③开放性气胸急救处理；④胸膜腔闭式引流的方法；⑤张力性气胸的临床表现；⑥张力性气胸的急救处理。
  3．损伤性血胸：①血胸的来源；②损伤性血胸的病理生理；③进行性出血的判定。
  4．心脏损伤：心包压塞的临床表现和体征。
  【考点纵览】
  1．肋骨骨折最易发生在长而固定的第4～7肋。高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折应警惕胸腹腔重要脏器损伤的存在。
  2．反常呼吸运动是多根多处肋骨骨折诊断的重要依据。
  3．肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定、防止并发症。多根多处肋骨骨折除控制胸壁软化外，在病情危重时，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，辅助呼吸是至关重要的。
  4．开放性气胸的急救处理应立即用敷料封闭创口，变开放性气胸为闭合性气胸，然后穿刺减压。标准处理为胸腔闭式引流术。气胸引流位置一般在伤侧锁骨中线第2肋间。
  5．张力性气胸的急救处理：锁骨中线第2肋间插人粗针头排气减压。
  6．血胸来源于肺组织、肋间血管、胸廓内动脉和心脏大血管。进行性血胸需剖胸探查止血。
  【历年考题点津】
  （1～3题共用题干）
  患者，男，25岁，既往体健，半小时前从4m高处摔下，左胸疼痛，呼吸困难，急诊。神清合作、轻度紫绀，左前胸壁10cm×10cm皮下淤血，胸壁浮动，可触及骨摩擦，两肺未闻及湿啰音，胸片见左4、5、6肋各有两处骨折，肋隔角稍钝。
  1．此时患者的呼吸困难主要不是
  A．胸壁软化
  B．纵隔扑动
  C．静脉血回心障碍
  D．精神过度紧张
  E．缺氧、二氧化碳潴留
  答案：D
  试题点评：多发肋骨骨折时可出现A、B、C、E。
  2．此时应采取的急诊处理是
  A．吸痰
  B．气管切开
  C．胸壁包扎固定、止疼
  D．气管内插管
  E．呼吸机辅助呼吸
  答案：A
  试题点评：胸壁软化时，需采取的紧急措施为清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅，因此选A。
  3．2小时后，呼吸困难加重，咳嗽，颈、胸部出现皮下气肿，左侧呼吸音消失，胸片显示左肺被压缩约85%，未见液平面，此时应
  A．立即开胸探查
  B．行胸腔闭式引流
  C．气管内插管
  D．呼吸机辅助呼吸
  E．气管切开
  答案：B
  试题点评：患者出现了颈、胸部出现皮下气肿，左侧呼吸音消失，胸片显示左肺被压缩约85%，未见液平面，诊断为气胸，应紧急排气，行胸腔闭式引流。
  4．创伤性窒息的发生是由于
  A．胸腔内压骤然升高
  B．强大冲击波的超压和动压
  C．空间缺氧
  D．胸部受到撞伤
  E．多发性肋骨骨折
  答案：A
  5．开放性气胸的急救首先是
  A．充分给氧
  B．肋间插管引流
  C．开胸探查
  D．迅速封闭胸壁伤口
  E．气管插管辅助呼吸
  6．女性，30岁，农民，房屋倒塌压在上半身30分钟，呼吸困难，体格检查见神志清，血压18/14kPa
  (130/86mmHg)，脉搏100次／分，呼吸30次／分，两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑，腹软，无压痛，尿常规正常。最可能的诊断是
  A．早期创伤性休克
  B．创伤性窒息
  C．挤压综合征
  D．开放性气胸
  E．眼结膜损伤
  答案：B
  试题点评：胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑为创伤性窒息的表现。
  7．血胸欲行胸腔闭式引流术的最佳引流位置是
  A．腋前线第6～8肋间
  B．腋前线与腋中线之间第6～8肋间
  C．腋中线第6～8肋间
  D．腋中线与腋后线之间第6～8肋间
  E．腋后线第6～8肋间
  答案：D
  8．一患者车祸后2小时送至医院，诉咳嗽、胸部疼痛。查T 36.5℃，P 130次／分，R 30次／分，BP
  90/60mmHg，神志清晰，右胸部压痛明显，右肺呼吸音低，右下肢有骨折征。胸片示：右侧液气胸。创伤种类为
  A．穿透伤
  B．盲管伤
  C．开放伤
  D．挤压伤
  E．闭合伤
  答案：E
  试题点评：胸外伤的分类。
  9．进行性血胸的诊断依据不包括
  A．脉快血压持续下降
  B．胸腔引流连续3个小时总量300ml
  C．Hb、RBC反复测定呈持续下降
  D．胸膜腔穿刺抽不出血，但X线示胸内荫影增大
  E．经输血补液后血压不回升逐渐下降
  答案：B
  （10～12题共用题干）
  男，30岁，30分钟前被刀刺伤右前胸部，咳血痰，呼吸困难。体检：血压107/78mmHg，脉搏96次／分，右前胸有轻度皮下气肿，右锁中线4肋间可见3cm长创口，随呼吸有气体进出伤口响声。
  10．该病人纵隔的位置是
  A．右偏
  B．左偏
  C．正中位
  D．在右侧与正中间摆动
  E．在左侧与正中间摆动
  答案：E
  试题点评：开放性气胸吸气时纵隔向健侧移位，呼气时纵隔回到中间。
  11．此时应采取的急救措施是
  A．吸氧
  B．静脉穿刺输液
  C．摄胸部X线片
  D．立即闭合胸部创口
  E．立即剖胸探查
  答案;D
  试题点评：开放性气胸急救首先封闭伤口，转为闭合性气胸。
  12．患者半小时后收入病房，呼吸困难，轻度紫绀，右胸部皮下气肿明显加重，X线胸片示右肺完全萎陷，纵隔向左侧偏移，右侧平膈肌水平可见液平面。正规处理是
  A．立即输血
  B．准备行手术探查
  C．伤口清创并行胸腔闭式引流
  D．用注射器穿刺排气
  E．继续观察
  答案：C
  试题点评：患者出现液气胸，应行胸腔闭式引流，并伤口清创。
  13．血胸活动性出血的征象不包括
  A．脉快、血压下降，补液后血压不开或回升后又下降
  B．血红蛋白、血球压积持续降低
  C．胸片荫影逐渐增大
  D．穿刺液涂片红细胞与白细胞之比为100:1
  E．闭式引流量连续3小时，每小时超过200ml
  答案：D
  14．闭合性肋骨骨折的治疗要点是
  A．止痛、防治并发症
  B．胸腔穿刺
  C．胸腔闭式引流
  D．开胸探查
  E．气管插管或气管切开
  答案;A
  15．男性，20岁，1小时前被刀刺伤来诊，血压
  (60/50mmHg)，面色苍白呼吸困难，颈静脉怒张，呼吸音尚好，心音遥远，创口在左锁骨中线第4肋间，最可能的诊断
  A．肺损伤
  B．开放气胸
  C．心包积血
  D．血胸
  E．张力气胸
  答案：C
  试题点评：据受伤部位，及血压下降，脉压缩小，颈静脉怒张，心音遥远首先考虑心包填塞。
  16．诊断张力气胸最充分的依据是
  A．呼吸困难并伴有皮下气肿
  B．伤侧胸部叩诊呈高调鼓音
  C．伤侧呼吸音消失
  D． X线见纵隔向健侧移位
  E．胸膜腔穿刺有高压气体
  答案：E