历年考点纵览之外科学：颅脑损伤

• 【考纲要求】
  1．头皮损伤的处理原则。
  2．颅骨骨折：①颅骨线状骨折诊断；②凹陷骨折手术指征；③颅底骨折临床表现及处理。
  3．脑损伤：①脑震荡诊断及治疗；②弥漫性轴索损伤的临床特点；③脑挫裂伤临床表现；④脑干损伤临床表现。
  4．颅内血肿：①硬脑膜外血肿形成机制；②硬脑膜外血肿临床表现；③硬脑膜下血肿临床表现；④慢性硬脑膜下血肿诊断；⑤颅内血肿的CT、MRI表现；⑥颅内血肿手术适应证。
  5．病人意识状态评估：①Glasgow昏迷评分法；②传统的分法。
  【考点纵览】
  1．婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿，可引起休克。
  2．当头皮裂伤较浅，未伤及帽状腱膜时，裂口不易张开，血管断端难以退缩止血，出血反而较多。
  3．线性骨折后易继发硬膜外血肿。
  4．注意凹陷性骨折手术指征。
  5．由于颅底骨折通过颅底的孔道（鼻腔、耳）与外界相通，是内开放性颅脑损伤，不属于闭合性颅脑损伤。
  6．颅底骨折的诊断主要靠临床表现。注意鼻漏时混合血液与单纯鼻出血的鉴别。
  7．颅底骨折通过X线摄片通常不能发现骨折线。
  8．注意耳漏和鼻漏不能堵塞。
  9．弥漫性轴索损伤CT可见皮髓质交界处、胼胝体等靠近中线区域有多个点状出血灶。
  10．外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于引起颅内压增高而导致脑疝。
  11．急性硬膜外血肿的典型临床表现为有中间清醒期，当再度进入昏迷时最根本的治疗措施是立即清除血肿。
  12．慢性硬脑膜下血肿的诊断：①多见于中老年；②不明显的外伤史；③慢性颅内压增高症状；④有精神症状；⑤有肢体偏瘫和尿失禁；⑥最确切的诊断为CT检查。
  13．慢性硬脑膜下血肿的治疗：钻孔冲洗引流术。
  14．急性硬脑膜外血肿：CT表现为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区，局部常有颅骨骨折合并发生。
  15．急性硬脑膜下血肿（并发于脑挫裂伤）：CT表现为额极、颞极和额叶的眶面，新月形高密度占位。
  【历年考题点津】
  1．治疗脑脊液鼻漏，以下错误的处理是
  A．注射抗生素
  B．鼻腔填塞
  C．卧床休息
  D．抬高头位
  E．应用镇静剂
  答案：B
  2．单独作为诊断颅底骨折的依据中，错误的是
  A．脑脊液漏
  B．迟发性乳突部皮下淤血斑
  C． CT显示神经管骨折
  D．单纯鼻出血
  E．“熊猫眼”征
  答案：D
  (3～4题共用题干)
  男，25岁，头外伤昏迷5分钟后清醒。送医院途中再度陷入昏迷，伴呕吐。体检：浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆、光反射迟钝，左侧肢体肌力Ⅸ级，巴彬斯基征阳性。
  3．最可能的诊断是
  A．脑震荡
  B．脑挫裂伤
  C．硬膜外血肿
  D．硬膜下血肿
  E．脑内血肿
  答案：C
  试题点评：据典型的“中间清醒期”的临床表现诊断。
  4．若行CT检查，典型表现是
  A．颅内无异常
  B．颅内散在点片状高密度影
  C．颅骨内板与脑表面之间双凸镜形高密度影
  D．颅骨内板下新月形高密度影
  E．脑内圆形高密度影
  答案：C
  试题点评：本题考点硬膜外血肿的CT表现。
  5．头皮裂伤清创的最佳时限，最迟应在
  A． 8小时内
  B． 12小时内
  C． 24小时内
  D． 48小时内
  E． 72小时内
  答案：C
  6．患者，男性，车祸伤及头部，伤后出现左侧鼻唇沟变浅，鼻出血，左耳听力下降，左外耳道流出淡血性液体。诊断首先考虑
  A．颅前窝骨折
  B．颅中窝骨折
  C．颅后窝骨折
  D．左颞骨骨折
  E．脑震荡
  答案：B
  试题点评：据伤后耳漏可诊断。
  (7～9题共用题干)
  女性，30岁，4小时前跌伤后昏迷5分钟，清醒后步行回家。1小时前因剧烈头痛，呕吐3次来诊。查体：昏迷，P 64次／分，BP 180/90mmHg，R
  18次／分，左瞳3mm，右瞳2mm，右侧下肢肌力Ⅲ级。
  7．诊断应考虑
  A．脑震荡
  B．脑挫伤
  C．急性硬膜外血肿
  D．急性硬膜下血肿
  E．急性脑内血肿
  答案：C
  试题点评：据典型的“中间清醒期”的临床表现可诊断。
  8．应立即采取的检查方法是
  A．脑电图
  B．脑血管造影
  C．头部CT
  D．眼底检查
  E．心电图
  答案：C
  试题点评：急性硬膜外血肿可行CT检查确诊，同时还可明确定位，计算出血量，了解脑室受压及中线结构移位，以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。
  9．应立即采取的急救措施是
  A．应用促苏醒剂
  B．应用降血压药
  C．亚低温治疗
  D．严密观察病情变化
  E．静滴甘露醇，同时作开颅准备
  答案：E
  试题点评：患者目前存在脑疝，治疗应快速降低颅内压，以缓解病情，并尽快手术。
  10．处理头部创伤时，必须遵循的外科原则
  A．头皮下出血点必须一一结扎
  B．尽量切除可能污染的头皮创缘组织
  C．伤口一律全层缝合
  D．大块的头皮缺损只能留作二期处理
  E．清创术应争取在8小时内进行，一般不得超过24小时
  答案：E
  11．一建筑工人由高空坠落，左枕着地。伤后出现进行性意识障碍，右侧瞳孔逐渐散大，诊断应首先考虑
  A．左枕部急性硬脑膜外血肿
  B．右枕部急性硬脑膜下血肿
  C．右侧额颞极挫裂伤伴硬脑膜下血肿
  D．左侧额颞部脑挫裂伤
  E．小脑血肿
  答案：A
  试题点评：据受伤部位，首先考虑为枕部伤，再据意识障碍及瞳孔变化，所以选A。
  
  12．男，21岁，车祸头部外伤，昏迷30分钟后清醒，查体神志清楚，右颞头皮血肿，神经系统检查无阳性发现。入院观察，5小时后又转入昏迷，伴右侧瞳孔逐渐散大，左侧肢体瘫痪。临床诊断首先考虑是
  A．脑挫伤
  B．脑内血肿
  C．脑水肿
  D．急性硬脑膜下积液
  E．急性硬脑膜外血肿
  答案：E
  试题点评：据典型的“中间清醒期”的临床表现诊断。
  13．重型颅脑损伤最常见的并发症是
  A．褥疮
  B．消化道出血
  C．角膜溃疡
  D．尿路感染
  E．肺炎
  答案：E
  14．头部外伤后，最常扪及头皮下波动的是
  A．皮下血肿
  B．帽状腱膜下血肿
  C．骨膜下血肿
  D．皮下积液
  E．皮下积脓
  答案：B
  15．外伤性颅内血肿的主要致命因素是
  A．急性脑受压所致脑疝
  B．弥漫性脑水肿
  C．昏迷所致肺部感染
  D．脑脊液循环受阻
  E．蛛网膜下腔出血
  答案：A
  （16～18题共用题干）
  男性，8岁，枕部着地，昏迷5分钟后清醒，并自己回到家中，其后出现头痛并呈逐渐加重伴呕吐，1小时后不省人事，急送医院。查体：BP130/
  90mmHg，P65次／分，R15次／分。浅昏迷，右枕部头皮挫伤，左侧瞳孔4mm，对光反应消失；右侧瞳孔2.5mm，对光反应存在。
  16．最可能的诊断是
  A．脑梗死
  B．蛛网膜下腔出血
  C．颅内血肿
  D．脑挫伤
  E．颅脑肿瘤
  答案：C
  试题点评：据典型的“中间清醒期”的临床表现可诊断为急性硬膜外血肿。
  17．最好的诊断措施是
  A．头颅超声检查
  B．脑电图
  C．头颅MRI
  D．头颅CT
  E．头颅X线片
  答案：D
  试题点评：诊断急性硬膜外血肿最好的检查方法为CT。
  18．引起病人浅昏迷、左侧瞳孔散大最可能原因是
  A．枕骨大孔疝
  B．动眼神经麻痹
  C．小脑幕切迹疝
  D．颈髓损伤
  E．右侧视神经损害
  答案：C
  试题点评：急性硬膜外血肿后出现昏迷，一侧瞳孔散大的最大可能是小脑幕切迹疝。