历年考点纵览之内科学：细菌感染

第一节 伤寒

• 【考纲要求】
  1．病原学及流行病学：传染源、传播途径、人群易感性。
  2．病理解剖特点。
  3．临床表现：典型伤寒的四期临床表现及主要并发症。
  4．实验室检查：血象、培养及肥达氏实验在伤寒诊断中的意义。
  5．治疗原则：病原治疗。
  【考点纵览】
  1．明确伤寒流行病学特点。
  2．伤寒发病第三周坏死组织脱落形成溃疡易引起肠出血、肠穿孔。
  3．典型伤寒的四期临床表现及主要并发症：肠出血、肠穿孔。
  4．伤寒杆菌培养的临床意义。
  5．伤寒杆菌抗原抗体系统及诊断意义。
  6．伤寒治疗首选药物为喹诺酮类药物。
  【历年考题点津】
  
  1．男，22岁，民工，近4天来发热、头晕、头痛、食欲减退。体检皮肤有少量散在淡红色斑丘疹，脾于侧位肋下1cm。外斐反应，变形杆菌OX19凝集试验阳性。本例的诊断为
  A．伤寒
  B．地方性斑疹伤寒
  C．感冒
  D．流行性出血热
  E．猩红热
  答案：B
  试题点评：据外裴反应、变形杆菌OX19凝集试验阳性可初步诊断斑疹伤寒，因该患者斑丘疹较少，故考虑地方性斑疹伤寒。
  2．21岁，男性，持续发热，腹泻一周，2～3次／日，便中有粘液，右下腹隐痛，头疼、恶心，吐一次，伴食欲不振。体检：T
  39℃，神志清，表情淡漠，肝肋下2cm，脾肋下1cm，末梢血WBC 2.9×10⁹/L，N 0.80，L
  0.20，粪便常规检查WBC（＋），RBC少许，未见虫卵，粪便培养无致病菌生长，此阶段该病例确诊最关键的检查为
  A．骨髓穿刺常规检查
  B．血培养致病菌
  C．肥达反应
  D．粪便检查阿米巴原虫
  E．粪便细菌培养
  答案：B
  试题点评：被病人考虑为伤寒,病程1周时血培养阳性率可达90%,而血清中各种相应抗体的凝集效价一般自病程第2周始方逐渐增加,故此阶段应选B。
  3．患者张某，疑似伤寒入院，两次取血做肥达反应的结果如下：入院后第四天结果，TH 1:80，TO 1:80，TA、TB、TC
  1.40；入院后第十二天，TH、TO 1:320，TA、TB、TC 1:40，可诊断为
  A．伤寒
  B．甲型副伤寒
  C．乙型副伤寒
  D．沙门菌早期感染
  E．回忆反应
  答案：A
  试题点评：血清特异性，抗体阳性，肥达反应“O”抗体凝集效价≥1:80;“H”抗体≥1:160，恢复期增高4倍以上，即可确诊伤寒。
  4．伤寒患者最具有特征性的病理改变部位是在
  A．回肠末端
  B．升结肠
  C．乙状结肠
  D．肝、脾
  E．心、脑
  答案：A
  
  5．男性,5岁,持续发热15天,体温39～39.5℃，伴腹泻每日3～5次。体检：神萎，心率72次／分，肝右肋下2cm，脾肋下1.5cm，血常规检查：WBC
  3.0×10⁹/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，嗜酸粒细胞0，ALT 200U/L，血清抗-HBs阳性。该病例最可能的诊断是
  A．急性乙型肝炎
  B．伤寒
  C．钩端螺旋体病
  D．急性血吸虫病
  E．急性细菌性痢疾
  答案：B
  试题点评：稽留热，相对缓脉，肝脾肿大，血白细胞低均是伤寒的特点。
  6．男性，16岁，发热10天伴食欲减退，软弱。体检，体温39.6℃，脉搏74次／分，肝肋下2.0cm，脾肋下1.0cm。WBC 2.6×10⁹/L；N
  0.85，L 0.14，嗜酸粒细胞0.01，临床上拟诊为伤寒，为确定诊断对该患者应首选下列哪一种培养
  A．粪便培养
  B．血培养
  C．尿液培养
  D．胆汁培养
  E．肥达氏反应
  答案：B
  试题点评：血培养于病程1周时阳性率可达 90%；尿培养及便培养第3～4周阳性率最高，肥达反应第2周起滴度才增加。
  (7～8题共用题干)
  女性，30岁，持续发热10天，体温呈稽留热。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温39.5℃，心率76次／分，脉率70次／分，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm，WBC
  1.4×10⁹/L，N 0.40，L 0.60，肥达反应O 1:80(＋)，H 1:160(＋)，ALT 180
  U/L，总胆红素22.2μmol/L，HBsAg荫性。
  7．该病例最可能的诊断是
  A．急性黄疸性肝炎
  B．钩端螺旋体病
  C．伤寒合并中毒性肝炎
  D．病毒性肝炎合并胆道感染
  E．伤寒
  答案：C
  试题点评：患者为典型伤寒症状，于病程第1周后出现肝功异常，且HBsAg（-），排除病毒性肝炎最常见的类型乙肝，因此考虑存在中毒性肝炎。
  8．为确定诊断应进行检查的项目是
  A．血培养
  B．甲肝病毒抗体
  C．戊肝病毒抗体
  D．丙肝病毒抗体
  E．粪便培养
  答案：A
  试题点评：见本章节第6题。
  9．一伤寒患者经治疗后体温渐降，但未降至正常，此后体温再次升高，血培养阳性，属于
  A．复发
  B．再燃
  C．重复感染
  D．混合感染
  E．再感染
  答案：B
  （10～13题共用题干）
  男性，22岁，既往有HBsAg阳性史。10天前无诱因发烧，体温逐渐上升，波动于37.5～39℃，近3天体温持续在38.5～39.5℃不降，伴有食欲不振、乏力、腹胀及尿黄。查体：T
  39.5℃，P 88次／分，BP
  110/70mmHg，神清，表情淡漠，未见皮疹，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹软，右下腹压痛（＋），肝右肋下2cm，脾未触及，肝浊音区不小，移动性浊音荫性，双下肢无浮肿。化验：WBC
  3.5×10⁹/L，N 60%， L 40%，血HBsAg(＋)，抗HAV-IgG（＋）。
  10．该患者最可能的诊断是
  A．病毒性肝炎，乙型，慢性轻度
  B．病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型，乙肝表面抗原携带者
  C．伤寒，病毒性肝炎，乙型，急性黄疸型
  D．伤寒，病毒性肝炎，甲型，亚急性重型
  E．伤寒，乙肝表面抗原携带者
  答案：E
  试题点评：IgG持续时间较长，不能据此抗体诊断甲肝。该病人有稽留热，表情淡漠，右下腹压痛，白细胞减低，应考虑存在伤寒。因此应选E。
  11．为确诊该病例，首选的检查是
  A．肝功化验
  B．肝炎病毒血清学
  C．血培养
  D．肥达反应
  E．肝胆脾彩超
  答案：C
  12．病人治疗的首选方案是
  A．卧床休息，保肝治疗
  B．卧床休息避免用肝损伤药物，戒酒
  C．用激素退热，减轻中毒症状
  D．用喹诺酮类药物进行病原治疗
  E．用干扰素治疗
  答案：D
  试题点评：喹诺酮类药物为伤寒首选药物。
  13．该患者可能发生的严重并发症是
  A．心包炎
  B．急性胆囊炎
  C．肠出血、肠穿孔
  D．支气管肺炎
  E．肝昏迷
  答案：C
  试题点评：A、B、D、E均非伤寒并发症。

第二节 细菌性痢疾

• 【考纲要求】
  1．病原学：病原体及其菌群。
  2．流行病学：主要传播途径。
  3．病理解剖。
  4．临床表现：急性普通型菌痢及中毒型菌痢的临床表现。
  5．鉴别诊断：急性普通型菌痢及中毒型菌痢的鉴别诊断。
  6．治疗原则：病原治疗。
  7．预防：预防措施。
  【考点纵览】
  1．痢疾杆菌属肠杆菌志贺菌属，包括：痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌和宋内志贺菌。
  2．细菌性痢疾的流行病学，主要传播途径是经消化道。
  3．菌痢的基本病变特点是在结肠，急性期是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，慢性期则有肠黏膜水肿及肠壁增厚。
  4．普通型菌痢及中毒型菌痢的临床表现。
  5．中毒型菌痢分为休克型、脑型和混合型。
  6．急性普通型菌痢需要与急性阿米巴病和细菌性胃肠型食物中毒鉴别。
  7．中毒型菌痢的休克型需要与爆发型流脑鉴别，而脑型需要与乙脑鉴别。
  8．治疗原则：抗感染（喹诺酮类药物），补液，抗休克，对症，加强支持。
  【历年考题点津】
  （1～2题共用题干）
  男性，18岁，2天来发热伴腹痛、腹泻，每日10余次，初为稀便，后为粘液脓血便，伴里急后重，粪便常规检查WBC 15～20个／HP,RBC 5～10个／HP
  1．该患者诊断急性细菌性痢疾，其发病机理为
  A．痢疾杆菌毒素对结肠粘膜的直接损害
  B．有侵袭力的菌株进入粘膜固有层，繁殖引起炎症溃疡
  C.痢疾杆菌在肠腔内大量繁殖引起肠溃疡病变
  D．结肠急性弥漫性、纤维蛋白渗出性炎症及溃疡
  E．特异性体质对细菌毒素产生强烈过敏反应
  答案：B
  2．该病例用抗生素治疗3天，症状好转即停药，有可能产生什么后果
  A．病情加重，出现肠穿孔
  B．发生肠出血
  C．转为慢性菌痢
  D．发生癌变
  E．合并败血症
  答案：C
  试题点评：急性细菌性痢疾的发病机理为菌株进入粘膜固有层、繁殖引起炎症溃疡，是急性化脓性炎症。急性期末有效根治时可转为慢性。
  3．目前国内最常见的细菌性痢疾病原菌是
  A．福氏痢疾杆菌
  B．宋内氏痢疾杆菌
  C．鲍氏痢疾杆菌
  D．舒氏痢疾杆菌
  E．志贺氏痢疾杆菌
  答案：A
  4．细菌性痢疾病理改变的部位是
  A．盲肠
  B．回肠末端
  C．直肠和乙状结肠
  D．升结肠
  E．降结肠
  答案：C
  (5～6题共用备选答案）
  A．溃疡呈环形与肠的长轴垂直
  B．溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行
  C．溃疡呈烧瓶状口小底大
  D．溃疡边缘呈堤状隆起
  E．溃疡表浅呈地图状
  5．肠伤寒的肠溃疡特征
  答案：B
  6．细菌性痢疾的肠溃疡特征
  答案：E
  7．细菌性痢疾病理改变最主要的部位是
  A．盲肠
  B．回肠末端
  C．直肠和乙状结肠
  D．升结肠
  E．降结肠
  答案：C
  8．中毒型细菌性痢疾多见于
  A． 2～7岁体格健壮的小儿
  B． 3～6个月体格健壮的婴幼儿
  C．低出生体重儿
  D． 8～10岁营养状况较差的儿童
  E． 12～14岁青春期儿童
  答案：A
  
  9．男，40岁，4个月前发热、腹痛、腹泻，服药1天好转，此后腹泻反复发作，多于劳累及进食生冷食物后，大便5～6次／日，稀便有粘液，有腹痛、里急后重。体检：左下腹压痛。大便镜检WBC
  20～30/HP，RBC 5～10/HP，发现有结肠阿米巴滋养体，此病人最可能的诊断是
  A．急性菌痢
  B．阿米巴痢疾
  C．慢性菌痢
  D．慢性血吸虫病
  E．肠结核
  答案：C
  试题点评：阿米巴痢疾系右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量，与病人不符。该病人最可能的诊断应是慢性菌痢，目前合并阿米巴感染。
  （10～11题共用题干）
  男性，12岁，昨晚进食海鲜，今晨开始畏寒、发热、腹痛，以左下腹甚，腹泻伴明显里急后重，大便8次，初为稀便，继之为粘液脓血便
  10．此病例的诊断为
  A．急性细菌性痢疾轻型（不典型）
  B．急性细菌性痢疾普通型（典型）
  C．急性细菌性痢疾中毒型
  D．慢性迁延性细菌性痢疾
  E．急性胃肠炎
  答案：B
  试题点评：腹痛、腹泻、粘液脓血便，里急后重畏寒发热均为典型菌痢表现。无慢性发作史，无休克及中枢神经系统表现，可排除C、D，因此本题应选B。
  11．对该病例首先采用的抗菌药物是
  A．四环素
  B．喹诺酮类
  C．氯霉素
  D．庆大霉素
  E．呋喃唑酮
  答案：B
  试题点评：见传染病学《细菌性痢疾》章节。
  
  12．5岁男孩，发热1天，腹泻6～7次，为黏液性脓血便，腹痛伴里急后重，病前吃过未洗的黄瓜，大便常规检查：黏液便，红白细胞满视野，诊断为细菌性痢疾。其类型属于
  A．普通型
  B．轻型
  C．重型
  D．中毒型
  E．慢性型
  答案：A
  试题点评：轻型一般无脓血便，里急后重较轻或缺如。中毒型常有休克或中枢神经系统症状，与患儿不符。重型不是菌痢正确分型。因此应选A。
  13．
  5岁男孩，高热1天，腹泻6～7次，为粘液性脓血便，腹痛伴里急后重，反复惊厥，逐渐出现昏睡、神志不清，病前吃过未洗的黄瓜，诊断为细菌性痢疾。其临床类型属于
  A．普通型
  B．轻型
  C．重型
  D．中毒型
  E．慢性型
  答案：D
  试题点评：患儿昏睡、神志不清，出现了中枢神经系统症状，属于中毒型。

第三节 霍 乱

• 【考纲要求】
  1．病原学：病原体及其分型。
  2．流行病学：主要传播途径。
  3．病理生理。
  4．临床表现：典型病例的临床表现。
  5．诊断：诊断方法及确诊依据。
  6．治疗原则：补液疗法及病源治疗。
  7．预防措施。
  【考点纵览】
  1．霍乱的病原体是霍乱弧菌。
  2．病人和带菌者是霍乱弧菌的主要传染源。
  3．霍乱的发病机制主要是霍乱毒素的作用，主要病理变化是严重腹泻造成的严重脱水。
  4．霍乱典型病例的临床表现分为3期：吐血期，吐泻期，恢复期。
  5．霍乱的诊断包括流行病史，临床表现及粪培养阳性或血清抗体效价4倍以上升高。
  6．霍乱的治疗原则：按肠道传染病隔离，补液并纠正电解质紊乱，对症支持治疗。
  【历年考题点津】
  1．霍乱弧菌的致病因素不包括
  A．鞭毛
  B．菌毛
  C．荚膜
  D．肠毒素
  E．内毒素
  答案：C
  
  2．男，28岁，船民，昨晚进食海蟹一只，晨起腹泻稀水便，10小时内排便20余次，量多。水样，无臭味，中午呕吐3～4次，初起水样，后为米泔水样，发病后无排尿，就诊时呈重度脱水征，神志淡漠，BP
  80/50mmHg，下列检查均有助于诊断，除了
  A．血培养
  B．血清凝集试验
  C．大便悬滴镜检
  D．大便碱性蛋白胨增菌培养
  E．大便涂片革兰染色镜检
  答案：A
  试题点评：米泔水样便为霍乱特点。霍乱弧菌不直接侵犯入血，而是通过其肠毒素致病。故血培养无意义。
  3.典型霍乱患者,发病后最先出现的常见症状是
  A．畏寒、发热
  B．声音嘶哑
  C．剧烈腹泻，继之呕吐
  D．腹部绞痛
  E．腓肠肌痉挛
  答案：C
  4．霍乱弧菌的主要致病物质是
  A．霍乱肠毒素
  B．霍乱内毒素
  C．腺苷酸环化酶
  D．透明质酸酶
  E．蛋白水解酶
  答案：B

第四节 流行性脑脊髓膜炎

• 【考纲要求】
  1．病原学：病原体。
  2．流行病学：传染源、传播途径、人群易感性及流行特征。
  3．发病机制：皮肤粘膜淤点的发生机制。
  4．临床表现：普通型流脑的临床表现。
  5．诊断：普通型流脑的诊断依据。
  6．治疗：普通型流脑的病原治疗。
  7．预防措施。
  【考点纵览】
  1．脑膜炎双球菌是流行性脑脊髓膜炎的致病菌，主要经呼吸道传播。
  2．脑膜炎双球菌可造成败血症，细菌侵袭皮肤血管内皮细胞，迅速繁殖并释放内毒素，引起局部出血、坏死、细胞浸润及栓塞，是造成皮肤粘膜淤点的原因。
  3．普通型流脑的临床表现：前驱期，败血症期，脑膜炎期和恢复期。
  4．脑脊液检查是明确诊断的重要方法。
  5．治疗主要是抗菌治疗，多采用青霉素治疗，氯霉素容易通过血脑屏障，头孢霉素适用于不适合应用青霉素和氯霉素的病人。
  【历年考题点津】
  （1～2题共用备选答案）
  A．变质性炎
  B．浆液性炎
  C．纤维素性炎
  D．化脓性炎
  E．增生性炎
  1．流行性脑脊髓膜炎的病变性质为
  答案：D
  2．流行性乙型脑炎的病变性质为
  答案：A
  3．流行性脑脊髓膜炎败血症期患者皮肤瘀点的主要病理基础是
  A．血管脆性增强
  B．播散性血管内凝血（DIC)
  C．血小板减少
  D．小血管炎致局部坏死及栓塞
  E．凝血功能障碍
  答案：D
  (4～5题共用题干)
  5岁患儿，且1月15日开始发热。伴头痛、恶心、呕吐一次，次日稀便三次，精神不振，抽搐一次。体检：急性热病容，嗜睡状，颈强（+），克氏征（++），血常规检查：WBC
  15.0×10⁹/L，脑脊液为无色透明，白细胞数100×10⁶/L，中性80%
  4．该患者最可能的诊断是
  A．中毒性菌痢
  B．流行性脑脊髓膜炎（脑膜脑炎型）
  C．结核性脑膜炎
  D．流行性乙型脑炎
  E．化脓性脑膜炎
  答案：D
  试题点评：患者脑膜刺激征（＋），可排除A。流脑脑脊液以单粒细胞增高为主，流脑、化脑脑脊液外观混浊，故应选D。
  5．该患儿住院二天后，高热不退，反复抽搐，意识不清，呼吸节律不规整，双侧瞳孔不等大，此时重要的抢救措施是
  A．立即应用脱水剂
  B．立即应用呼吸兴奋剂
  C．立即应用地塞米松
  D．立即应用退热剂
  E．立即应用镇静剂
  答案：A
  试题点评：该患儿发生了脑疝，应立即脱水降颅压。
  6．流行性脑脊髓膜炎时的脓液主要聚集于
  A．软脑膜与脑皮质之间的腔隙
  B．蛛网膜与软脑膜之间的腔隙
  C．蛛网膜与硬脑膜之间的腔隙
  D．蛛网膜本身的疏松纤维组织间
  E．软脑膜本身的疏松纤维组织间
  答案：B
  (7～8题共用题干)
  23岁男性农民，11月份因发热、头痛、呕吐三天为主诉人院。体检：面颈部潮红，双腋下少许出血点，化验：尿常规蛋白（＋＋），红细胞3～10个／HP，末梢血象：WBC
  23.0×10⁹/L，异型淋巴10%，PLT 48×10⁹/L
  7．该患者的诊断可能为
  A．流行性脑脊髓膜炎
  B．斑疹伤寒
  C．流行性出血热
  D．钩端螺旋体病
  E．败血症
  答案：C
  试题点评：患者面红，腋下出血点符合流行性出血热，有尿蛋白，血小板减低进一步证实本病。
  8．住院两天后，热退但症状加重，出血点增加，四肢厥冷，脉搏细弱，血压，80/60mmHg，此时对该患者的治疗原则是
  A．以扩容为主
  B．以应用血管活性药物为主
  C．以应用激素为主
  D．以纠正酸中毒为主
  E．以输入胶体液为主
  答案：A
  试题点评：该患者进入低血压休克期，此期治疗原则为：扩容，纠正酸中毒和改善微循环功能，其中扩容是关键。

第五节 感染性休克

• 【考纲要求】
  ①病原学：常见致病菌；②发病机制：微循环障碍学说；③临床表现；④治疗：抗休克治疗原则。
  【考点纵览】
  1．感染性休克的发病机制主要是微循环障碍学说，包括缺血缺氧期，淤血缺氧期和微循环衰竭期。
  2．注意休克早期临床表现的识别。
  3．抗休克治疗原则：补充血容量，纠正酸中毒，应用血管活性药物，维护重要器官功能，早期应用肝素打断休克的恶性循环。