历年考点纵览之内科学：肾功能不全

• 【考纲要求】
  1．急性肾衰竭的概念、急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断、治疗。
  2．慢性肾衰竭的常见病因、临床分期、肾功能恶化诱因、临床表现、非透析治疗、透析指征。
  【考点纵览】
  1．急性肾衰竭的概念。急性肾衰竭少尿期临床表现可出现全身多系统症状。急性肾衰竭少尿期常伴有高钾血症、酸中毒。急性肾衰竭多尿期血肌酐、尿素氮仍可升高，可伴有脱水等并发症。
  2．诊断急性肾衰竭后应鉴别其病因：肾前性、肾实质性或肾后性。病史和查体结果有助于病因诊断。掌握尿常规及尿液诊断指标检查（比重、尿渗透浓度／血渗透浓度、尿钠等）结果的意义及对于病因判断的价值。
  3．对急性肾衰竭少尿期应注意针对基础病因治疗。熟悉急性肾衰竭少尿期的营养疗法。掌握高钾血症的处理方法。熟悉酸中毒、心力衰竭的治疗。少尿期时选择抗生素应注意细菌耐药、肾功能及透析的影响。掌握透析疗法的适应证。熟悉多尿期和恢复期的治疗。对易感人群应注意预防该病的出现。
  4．熟练掌握慢性肾衰竭肾功能的分期，其对指导临床治疗有重要意义。熟悉引起肾功能恶化的诱因。高钾血症的临床表现及治疗。肾性骨病的病因及类型。熟悉心血管系统的并发症及神经系统并发症。精神症状常出现在较严重的病例。熟悉慢性肾衰竭透析治疗的指征。
  【历年考题点津】
  1．急性肾衰少尿或无尿期常见的致死原因是
  A．高磷血症与低钙血症
  B．低钠血症
  C．低氯血症
  D．高镁血症
  E．高钾血症
  答案：E
  (2～4题共用题干)
  女性，50岁，因呕吐、腹泻、低热于门诊应用庆大霉素32万U/d，共5天，近日来觉尿量有所减少约700～800ml/d，伴乏力、头晕，实验室检查尿蛋白
  (+)，Hb 100g/L，血清钾6.5mmol/L，BUN 33．5mmol/L。血肌酐884μmol/L。
  2．该例最可能的诊断是
  A．庆大霉素导致急性肾衰竭
  B．庆大霉素过敏
  C．急性胃肠炎致肾损害
  D．腹泻脱水致急性肾功能异常
  E．急性间质性肾炎
  答案：A
  试题点评：氨基糖甙类抗生素有致急性肾衰的不良反应。
  3．最有助于诊断的进一步检查是
  A．肾脏B超
  B．静脉肾盂造影
  C．同位素肾图
  D．肾活检
  E．血气分析
  答案：B
  试题点评：了解肾脏大小，与慢性肾衰相鉴别。
  4．最应采取的治疗手段是
  A．口服离子交换树脂
  B．大剂量呋塞米静脉注射
  C．按3～6g葡萄糖：1U胰岛素比例静滴补液
  D．限制入水量，透析治疗
  E．口服甲醛氧化淀粉
  答案：D
  试题点评:血清钾6.5mmol/L,血肌醉884μmoVL，透析治疗的适应证。
  5．禁用于肾功能不全患者的抗菌药物是
  A．青霉素G
  B．阿莫西林
  C．头孢曲松
  D．阿米卡星
  E．阿奇霉素
  答案：D
  (6～8题共用题干)
  男性,30岁,头昏,乏力2年,血压21.3/13.3kPa
  (160/100mmHg)，血红蛋白80g/L，尿比重1.014，尿蛋白（＋＋），颗粒管型0～2/HP，BUN 16．4mmol/L
  (46mg/dl)，血肌酐309.4μmoVL(3.5mg/dl)。眼底视网膜动脉细窄迂曲。
  6．可能性最大的诊断是
  A．高血压病Ⅲ期
  B．肾性高血压
  C．慢性肾小球肾炎尿毒症晚期
  D．慢性肾小球肾炎氮质血症期
  E．慢性肾孟肾炎
  答案：D
  试题点评：患者发现血压高时已经有蛋白尿、血肌酐升高和贫血，故慢性肾小球肾炎可能性大。血肌酐309.4μmol/L，属于氮质血症期。
  7．最佳治疗方案是
  A．血液透析
  B．腹膜透析
  C．应用降血压药物
  D．应用促红细胞生成素
  E．饮食和对症治疗等非透析综合治疗
  答案：E
  试题点评：患者未到氮质血症期，可不予透析，应用综合治疗。
  8．慢性肾炎引起高血压肾功能不全与高血压病引起肾功能不全的最重要的鉴别资料是
  A．血压增高程度
  B．肾功能损害程度
  C．眼底改变
  D．高血压与肾炎的发病史
  E．心功能改变
  答案：D
  试题点评：慢性肾炎引起高血压肾功能不全与高血压病引起肾功能不全鉴别较困难，病史及发现疾病时的蛋白尿、血尿、贫血和肾功能减退的程度有助于鉴别诊断。如有条件，肾穿组织学检查有助于确诊。
  9．慢性肾功能不全，血钾高于6.5mmol/L时，最佳的治疗措施是
  A．限制钾盐的摄入
  B．口服降钾树脂
  C．静推10%葡萄糖酸钙
  D．静注碳酸氢钠
  E．血液透析或腹膜透析
  答案：E
  （10～12题共用题干）
  男，35岁，头痛、头晕1年，1周来加重伴心悸、乏力、鼻出血及牙眼出血来诊。查体：血压170/110mmHg，皮肤粘膜苍白，Hb 65g/L，PLT
  148×10⁹/L，尿蛋白（＋＋＋），尿红细胞3～5/HP， BUN 38mmol/L，SCr 887μmol/L，CCr
  10ml/min，肾脏B超左肾8.9cm×4.6cm×4.1cm，右肾8.7cm× 4.4cm×4.1cm，双肾皮质变薄。
  10．该患者诊断可能为
  A．急性肾功能衰竭
  B．慢性肾功能衰竭氮质血症期
  C．慢性肾功能衰竭尿毒症期
  D．轻度高血压脑病
  E．急进性肾小球肾炎
  答案：C
  试题点评：贫血、BUN、SCr升高、双肾缩小支持慢性肾功能衰竭诊断，SCr>707μmol/L，已达尿毒症期。
  11．该患者不应该出现的电解质和酸碱平衡失调是
  A．低钙血症
  B．高镁血症
  C．低钠血症
  D．低镁血症
  E．代谢性酸中毒
  答案D
  试题点评：尿毒症期肾小球滤过率明显减少时镁的排出量减少，会产生轻度的高镁血症，而不是低镁血症。
  12．该患者最佳的治疗措施是
  A．纠正贫血
  B．控制高血压
  C．积极止血
  D．胃肠透析
  E．血液净化
  答案：E
  试题点评：当SCR>707μmol/L,患者开始出现尿毒症期临床症状,治疗不能缓解时,应做透析治疗。
  13．尿毒症病人高血压最主要的原因是
  A．肾素增多
  B．促红素减少
  C．水钠储留
  D．血管加压素增多
  E．交感神经兴奋
  答案：C
  14．终末期慢性肾衰竭的最主要死亡原因是
  A．心脑血管并发症
  B．严重感染
  C．严重电解质紊乱
  D．尿毒症脑病
  E．消化道大出血
  答案：A
  （15～17共用题干）
  男，33岁，15年前曾发现蛋白尿，一直未检查和治疗。三周前出现恶心、呕吐，查体：血压190/ 120mmHg，轻度浮肿，血肌酐360μmol/L，B超双肾缩小。
  15．下列哪项检查不应进行
  A．血常规
  B．内生肌酐清除率
  C．血电解质
  D．静脉肾盂造影
  E．心电图检查
  答案：D
  试题点评：患者考虑为肾实质性病变所致慢性肾衰，静脉肾盂造影对于慢性肾衰的诊断及病情的观察没有意义。
  16．下列哪项生化异常不应出现
  A．高血钾
  B．低血钙
  C．低血钠
  D．低血镁
  E．酸中毒
  答案：D
  试题点评：慢性肾衰肾小球滤过率明显减少时镁的排出量减少，会产生轻度的高镁血症，而不是低镁血症。
  17．该患者最可能的原发病是
  A．慢性肾小球肾炎
  B．慢性肾盂肾炎
  C．慢性间质性肾炎
  D．糖尿病肾病
  E．高血压肾病
  答案：A
  试题点评：患者既往曾发现蛋白尿，而没有肾盂肾炎、糖尿病、高血压病史，故应考虑慢性肾小球肾炎。慢性间质性肾炎常首先出现夜尿增多、酸中毒、肾性糖尿等肾小管功能损害表现。
  18．尿毒症患者发生纤维性骨炎的主要原因是
  A．尿钙排泄增多
  B．继发性甲状旁腺功能亢进
  C．尿磷排泄减少
  D．营养不良和低蛋白血症
  E．活性维生素D合成障碍
  答案：B
  19．我国现在引起慢性肾功能不全的病因最常见的是
  A．慢性肾盂肾炎
  B．肾结核
  C．肾结石
  D．肾小动脉硬化
  E．慢性肾小球肾炎
  答案：E
  20．尿毒症患者血液系统的临床表现为
  A．低色素、小细胞性贫血
  B．白细胞出现中性粒细胞增加
  C．血小板异常增多
  D．贫血常为中、重度
  E．促红细胞生成素增加
  答案：D
  21．慢性肾功能不全恶化的常见诱因，应除外的是
  A．感染、发热
  B．外伤、失血
  C．呕吐伴腹泻
  D．血尿酸或血钙过低
  E．心力衰竭
  答案：D
  22．男，28岁，查血压160/95mmHg(21.3/ 12.6kPa)，Hb 85g/L，蛋白＋，颗粒管型2～3个／HP，BUN
  10mmol/L，Cr 220μmol/L。对该患者不宜采取
  A．低蛋白饮食
  B．高蛋白饮食
  C．低钠饮食
  D．根据尿量多少适当限水
  E．低磷饮食
  答案：B
  试题点评：患者处于慢性肾衰氮质血症期，高蛋白饮食可引起BUN水平升高，加重临床症状，不利于降低血镁和减轻酸中毒，增加健存肾单位的负荷，加快肾功能的减退。
  23．早期慢性肾功能不全最主要的治疗目的是
  A．减少蛋白尿
  B．减轻水肿
  C．降低血压
  D．改善营养状况
  E．延缓肾功能减退
  答案：E