历年考点纵览之内科学：肝脏疾病

• 【考纲要求】
  1．肝硬化的病因和发病机制、病理改变、临床表现、并发症、实验室和其他检查、诊断及治疗。
  2．肝性脑病的发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗和预防。
  3．原发性肝癌的临床表现、诊断和鉴别诊断。
  【考点纵览】
  1．肝硬化以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征。在我国，病毒性肝是肝硬化的主要病因；在西方国家，酒精性肝硬化更常见。
  2．肝硬化的病理分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、大小结节混合性肝硬化。
  
  3．代偿期症状较轻，缺乏特异性，多呈间歇性，乏力、食欲减退出现较早、且较突出。失代偿期的临床表现有肝功能减退的临床表现，门脉高压症的临床表现。侧支循环的建立和开放的临床意义。腹水形成的机制及相关因素。
  
  4．并发症常是导致病人死亡的主要原因。自发性腹膜炎的临床表现。功能性肾衰竭的特征及参与形成的因素。自发性腹膜炎时腹水检查的改变。门脉高压症时超声及X线的特征性表现。
  5．肝功能试验的意义。
  6．肝穿刺活组织病理检查若见到假小叶形成可诊断为肝硬化。
  7．肝硬化腹水时利尿剂主张排钾与保钾利尿剂联合应用，利尿速度不宜过猛。严格掌握腹腔穿放液的适应证。自发性腹膜炎抗生素宜联合应用，用药时间不宜少于2周。
  8．肝性脑病的发病机制有氨中毒学说；胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用学说；假神经递质学说；GABA/BZ学说；氨基酸代谢不平衡学说。
  
  9．肝性脑病时血氨增高的常见原因有摄入过多、低钾性碱中毒、低血容量及缺氧、感染、低血糖、药物等；机体清除血氨的主要途径有合成尿素、合成谷氨酸和谷氨酰胺、肾排泄、肺部呼出。
  10．肝性脑病的临床表现（前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期）。及时发现前驱期病人对治疗及转归十分重要。
  11．肝性脑病的治疗是综合治疗，不能偏颇，消除诱因对治疗非常重要。要注意水电解质及酸碱平衡的情况。熟悉降氨药物的选择。
  12．原发性肝癌的临床表现。肝癌的分型、分期。肿瘤标记物的临床意义。
  13．掌握AFP诊断肝癌的标准。
  【历年考题点津】
  1．男性，38岁，患肝硬化3年，一周来畏寒发热，体温38℃左右，全腹痛，腹部明显膨胀，尿量
  500ml/d。住院后经检查有以下体征，对目前病情判断最有意义的是
  A．蜘蛛痣及肝掌
  B．腹壁静脉曲张呈海蛇头样
  C．脾肿大
  D．全腹压痛及反跳痛
  E．腹部移动性浊音阳性
  答案：D
  试题点评：肝硬化可并发自发性腹膜炎，表现为急性起病，腹痛，腹水迅速增长，体检可见轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。
  2．自发性细菌性腹膜炎常见致病菌应是
  A．大肠杆菌和副大肠杆菌
  B．溶血链球菌和肺炎双球菌
  C．厌氧菌和链球菌
  D．大肠杆菌和厌氧菌
  E．绿脓杆菌和葡萄球菌
  答案：B
  3．男性，45岁，因患肝硬变腹水用速尿后尿量每日超过2000ml，近日出现四肢肌肉软弱无力，伴恶心呕吐，心电图出现传导和节律异常，其原因最可能是
  A．低钾血症
  B．高钾血症
  C．低钠血症
  D．高钠血症
  E．低镁血症
  答案：A
  试题点评：肝硬化大量应用速尿后容易产生低钾血症,可产生无力、恶心、呕吐、心律失常等表现。
  (4～7题共用备选答案）
  A．男性乳腺发育
  B．食管静脉曲张
  C．氨中毒
  D．凝血因子减少
  E．黄疸
  4．肝硬变时，门静脉高压可引起
  答案：B
  5．肝硬变时，肝脏解毒功能下降表现为
  答案：C
  6．肝硬变时，肝脏激素灭活功能下降表现为
  答案：A
  7．肝硬变时，肝脏合成功能下降表现为
  答案：D
  8．关于肝硬化的叙述中正确的是
  A．亚急性重症型病毒性肝炎多发展为门脉性肝硬化
  B．病变特点是肝细胞坏死、纤维组织增生和假小叶形成
  C．门脉高压症可表现为出血倾向
  D．肝功能不全可表现为脾肿大
  E．肝硬化不发生癌变
  答案：B
  9．关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是
  A．门静脉压力增高
  B．原发性醛固酮增多
  C． 低白蛋白血症
  D．肝淋巴液生成过多
  E．抗利尿激素分泌过多
  答案：B
  10．肝硬化患者肝功能减退的临床表现不包括
  A．齿龈出血
  B．脾大
  C．黄疸
  D．浮肿
  E．肝掌
  答案：B
  11．肝硬化消化道出血，伴高血压冠心病患者，下列止血措施中最不恰当的是
  A．三腔二囊管压迫
  B．去甲肾上腺素胃管滴注
  C．垂体后叶素静脉滴注
  D．6-氨基己酸静脉滴注
  E．冰生理盐水洗胃
  答案：C
  (12～13题共用备选答案)
  A．腹水比重＜1.016，蛋白=20g/L
  B．腹水比重＞1.018，李凡他（Rivalta）试验阳性
  C．乳糜样腹水
  D．腹水细胞总数＞10⁹/L，分类以中性粒细胞为主
  E．腹水细胞总数为108/L，分类以间皮细胞为主
  12．最可能为肝硬化腹水的是
  答案：A
  13．最可能为结核性腹膜炎腹水的是
  答案：B
  
  14．男，43岁，肝炎肝硬化病史5年，出现腹水1年，1周来低热伴轻度腹痛，腹水明显增多。腹水检查：淡黄色，比重1.017，蛋白26g/L，白细胞数500×10⁶/L，中性粒细胞0.80。最可能的诊断是肝硬化合并
  A．结核性腹膜炎
  B．自发性腹膜炎
  C．原发性肝癌
  D．门静脉血栓形成
  E．肝肾综合征
  答案：B
  试题点评：肝硬化并发自发性腹膜炎时腹水表现为比重介于漏出液于渗出液之间，白细胞数增多，常在500×10⁶/L以上，中性粒细胞比值增高。
  15．关于肝硬化自发性腹膜炎，正确的描述是
  A．一般起病急，伴高热、寒战，剧烈腹痛，出现板状腹、反跳痛
  B．致病菌多为金黄色葡萄球菌
  C．易出现顽固性腹水
  D．治疗时应加强利尿治疗
  E．应进行腹水培养，待培养结果出来后有针对性应用抗生素治疗
  答案：C
  
  16．男，58岁，患肝炎已10余年，因无力、纳差、腹胀20天诊断为肝炎后肝硬化（失代偿期）入院，肝功能试验显著异常，其中白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白／球蛋白比率倒置。为治疗低蛋白血症，首选的血液制品是
  A．全血
  B．新鲜冰冻血浆
  C．普通冰冻血浆
  D．冷沉淀
  E．白蛋白
  答案：E
  试题点评：提倡成分输血，可提高疗效，升高白蛋白，又可减少全血等血液制品引起的血氨升高等不良反应。
  17．肝硬化特征性病理表现是
  A．肝细胞坏死
  B．假小叶形成
  C．炎细胞浸润
  D．肝细胞浊肿变性
  E．肝细胞脂肪变性
  答案：B
  18．最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是
  A．腹水
  B．门静脉增宽
  C．脾大
  D．痔核形成
  E．食道静脉曲张
  答案：B
  19．对判断肝硬化患者预后意义不大的指标是
  A．腹水
  B．白蛋白
  C．血清电解质
  D．凝血酶原时间
  E．肝性脑病
  答案：C
  (20～22题共用题干)
  48岁，男性，肝硬化患者，有腹水。不规则服用利尿剂治疗，二天来出现嗜睡。体检：轻度黄疽，测血钠120mmol/L，血钾2.6mmol/L，氯化物92mmol/L，BUN
  10mmol/L，血pH 7.5
  20．患者肝昏迷的诱因是
  A．黄疸
  B．低血钠
  C．低血钾
  D．酸中毒
  E．氮质血症
  答案：C
  试题点评：不规则应用利尿剂可引起低钾低氯性碱中毒，引起血氨增高诱发肝性脑病。
  21．此时最好的治疗是静脉滴注
  A．谷氨酸钠
  B．谷氨酸钠＋精氨酸
  C．谷氨酸钠＋谷氨酸钾
  D．谷氨酸钠＋左旋多巴
  E．谷氨酸钠＋精氨酸+10%氯化钾
  答案：E
  试题点评：低钾低氯可引起碱中毒，是肝性脑病的诱因，应纠正，并同时改善碱中毒及降低血氨。
  22．下列哪项体征对该例诊断有特征性意义
  A．肌张力增强
  B．腱反射亢进
  C．扑翼震颤阳性
  D．腹壁反射消失
  E．嗜睡
  答案：C
  试题点评：扑翼样震颤是肝性脑病前驱期的特征性表现。
  23．肝性脑病患者可采取下列何种溶液灌肠
  A．肥皂水
  B．醋酸
  C．地塞米松
  D．谷氨酸钾
  E．精氨酸
  答案：B
  (24～27题共用题干)
  男，42岁，呕吐、腹泻2天，意识模糊、烦躁不安半天急诊入院。查体：BP
  110/70mmHg，神志恍惚，巩膜中度黄染，颈部可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常，腹软，肝肋下未触及，脾肋下3cm。双上肢散在出血点，Hb 90g/L，WBC
  3．22×10⁹/L，血糖7.0mmol/L，尿糖（＋），尿酮（-)尿镜检（-）。
  24．最可能的诊断是
  A．肝性脑病
  B．糖尿病酮症酸中毒
  C．高渗性非酮症糖尿病昏迷
  D．尿毒症
  E．脑血管病
  答案：A
  试题点评：患者有黄疸、蜘蛛痣、脾大、出血倾向，考虑肝硬化失代偿期，在呕吐、腹泻的诱因下出现意识障碍，应考虑肝性脑病。
  25．对确诊最有价值的辅助检查是
  A．血气分析
  B．腹部CT
  C．肾功能
  D．肝功能
  E．血氨
  答案：E
  试题点评：肝硬化肝性脑病患者多伴有血氨升高。
  26．如果患者躁动不安，不宜选用
  A．东莨菪碱
  B．地西泮
  C．水合氯醛
  D．扑尔敏
  E．异丙嗪
  答案：C
  试题点评：肝硬化患者肝功能减退，应用水合氯醛通过肝脏代谢，可加重肝脏负担，可诱发或加重肝性脑病。
  27．对此患者的治疗，下列各项中不正确的是
  A．禁食蛋白质
  B．口服乳果糖
  C．静滴精氨酸
  D．肥皂水灌肠
  E．补充支链氨基酸
  答案：D
  试题点评：肝性脑病时应用酸性液灌肠以减少氨从肠道的吸收，碱性液可增加氨的吸收。
  28．乳果糖治疗肝性脑病的作用机制是
  A．促进肝细胞再生
  B．抑制肠道细菌增殖
  C．吸附肠内毒素
  D．减少肠内氨的形成和吸收
  E．供给糖，以提供热量
  答案：D
  (29～32共用题干)
  男性，45岁，查体发现肝硬化5年。3天前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约1000ml。患者出现头晕、心慌、出冷汗等。经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转，血压和心率恢复正常。1天前出现睡眠障碍。并出现幻听和言语不清。化验检查示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L
  29．患者最可能的诊断是
  A．尿毒症
  B．脑血管意外
  C．乙型脑炎
  D．糖尿病酮症酸中毒
  E．肝性脑病
  答案：E
  试题点评：上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。
  30．首先考虑的治疗方案是
  A．抗生素治疗
  B．应用降氨药物
  C．胰岛素治疗
  D．血液透析治疗
  E．应用镇静药物
  答案:B
  试题点评：氨中毒是肝脑病的主要原因，降氨的治疗是主要治疗手段。
  31．消化道出血的原因最可能是
  A．胃癌
  B．胃溃疡
  C．十二指肠溃疡
  D．食管静脉曲张破裂
  E．胃黏膜病变
  答案：D
  试题点评：肝硬化失代偿期门静脉压增高可引起食管静脉曲张，破裂可引起消化道出血。
  32．为明确出血原因，待病情稳定后，最好行下列哪项检查
  A．钡餐透视
  B．吞线试验
  C．胃镜检查
  D．腹部B超
  E．腹部CT
  答案：C
  试题点评：胃镜检查是诊断上消化道出血病因的首选方法。
  33．有关肝性脑病，正确的治疗是
  A．病人狂躁不安时使用水合氯醛灌肠
  B．肥皂水灌肠清除肠腔积血
  C．静脉使用甲硝唑抑制肠道细菌生长
  D．低蛋白饮食
  E．口服乳果糖
  答案：E
  34．男性，53岁，肝硬化病史6年，近日前出现腹痛、腹胀和低热，表情淡漠，嗜睡。诊断考虑为肝性脑病，对诊断帮助最大的体征是
  A．腹壁反射消失
  B．腱反射亢进
  C．肌腱阵挛
  D．扑翼样震颤
  E． Babinski征阳性
  答案：D
  试题点评：扑翼样震颤是肝性脑病前驱期的特征性表现。
  35．原发性肝癌最主要的转移部位是
  A．肺
  B．肝内播散
  C．骨
  D．左锁骨上淋巴结
  E．脑
  答案：B
  
  36．男，70岁，20年前有黄疸、纳差，诊断为肝炎。近二月来纳差、消瘦，肝区疼痛。查体：轻度黄疸，面部有蜘蛛痣，腹膨隆，肝肋下2cm、剑下4cm。质硬、压痛。脾肋下3cm，移动性浊音阳性。临床上应首先考虑的是
  A．肝硬化
  B．慢性肝炎
  C．原发性肝癌
  D．继发性肝癌
  E．结核性腹膜炎
  答案：C
  试题点评：有肝功能减退及门静脉高压的表现提示有肝硬化，肝区疼痛，肝脏进行性增大为原发性肝癌常见表现。原发性肝癌常发生于肝硬化者。
  37．男，50岁，慢性肝炎史20年，5年前出现食管粘膜下静脉曲张，3个月前发现肝右叶拳头大肿物，甲胎蛋白阳性，患者的正确诊断是
  A．慢性肝炎
  B．慢性肝炎伴肝硬化
  C．慢性肝炎伴胆管上皮癌
  D．慢性肝炎伴食管静脉曲张
  E．肝硬化伴肝细胞性肝癌
  答案：E
  试题点评：慢性肝炎病史，有门静脉高压的表现（食管粘膜下静脉曲张），可考虑肝硬化；肝右叶新近出现的肿物，甲胎蛋白阳性，支持肝细胞性肝癌。
  38．用于肝细胞癌病人普查、诊断、判断疗效和预测复发的检验项目应首选
  A．甲胎蛋白
  B．γ-谷氨酰转肽酶
  C．异常凝血酶原
  D．α-L岩藻糖甘酶
  E．碱性磷酸酶
  答案：A
  39．对肝癌的临床诊断最具特异性的是
  A．肝区疼痛
  B．进行性肝大，质硬
  C．恶病质
  D．梗阻性黄疽
  E．肺部转移病灶
  答案：B
  40．肝癌的临床表现中，最具提示意义的是
  A．腹胀、乏力
  B．肝区疼痛
  C．食欲不振
  D．肝区肿块
  E．体重下降
  答案：D