历年考点纵览之内科学：食管、胃、十二指肠疾病

• 【考纲要求】
  1．胃食管反流病的发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断、治疗。
  2．急性胃炎的病因和发病机制、临床表现、诊断、治疗。
  3．慢性胃炎的病因和发病机制、病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、治疗。
  4．消化性溃疡的概念、病因和发病机制、病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗；并发症的临床表现。
  【考点纵览】
  1．食管下括约肌、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃之间的锐角等结构构成食管抗反流屏障，其结构功能异常可导致胃食管返流。以食管下括约肌的功能状态最主要。
  2．胃食管反流病的主要症状为胸骨后烧灼感、反酸和胸痛。
  
  3．内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法。有反流症状，内镜检查有反流性食管炎可确诊胃食管反流病，但无反流性食管炎不能排除。对有典型症状而内镜检查荫性者，可用质子泵抑制剂做试验性治疗，如疗效明显，一般可考虑诊断。
  4．药物适用于轻、中症胃食管反流病患者。手术适用于症状重、有严重食管炎的患者。
  5．急性胃炎的常见病因为感染、药物、乙醇、应激等，如幽门螺杆菌感染可引起急性胃炎。
  6．急诊胃镜在出血后24～48小时内进行，腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查。
  7．HP感染染为慢性胃炎的最主要的病因。掌握HP的致病机制。
  8． CSG腺体基本持完整状态。CAG腺体破坏、减少甚至消失。中度以上不典型增生被认为是癌前病变。
  9．A型胃炎、B型胃炎的临床区别，A型胃炎可出现明显的厌食和体重减轻，可伴有贫血。
  10．临床常用快速尿素酶试验、血清HP抗体测定等方法检测HP。
  11．胃镜下浅表性胃炎以红为主。胃镜下萎缩性胃窦炎以白为主。慢性胃炎的确诊主要靠胃镜检查和胃黏膜活检。临床上病因复杂诊断治疗时应综合分析、综合治疗。
  12．可应用三联疗法清除HP。
  13．消化性溃疡指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。溃疡是指缺损超过黏膜肌层者。黏膜缺损因与胃酸／胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。
  14．幽门螺杆菌（HP)感染是消化性溃疡的主要病因。空泡毒素（VacA）蛋白和细胞毒素相关基因
  (CagA）蛋白是HP毒力的主要标志。HP引起消化性溃疡的机制有HP感染致胃粘膜屏蔽功能削弱的假说和六因素假说。
  
  15．消化性溃疡发生机制中，在胃酸和胃蛋白酶的作用中以壁细胞数增多，壁细胞对泌酸刺激物敏感性增加及对酸分泌的抑制减弱为主要因素。壁细胞有三种受体，即乙酰胆碱受体、组胺和H2受体及促胃液素（胃泌素）受体。
  16．在消化性溃疡的发病机制中认为是遗传因素的表现可能主要是由于HP感染在家庭内的传播所致，而非遗传因素，但遗传因素的作用不能就此否定。
  17．吸烟可通过引起粘膜中PGE减少、壁细胞增生、胃酸分泌过多、降低幽门括约肌的张力、抑制胰腺分泌HCO₃^-等作用参与消化性溃疡的发生。
  18．消化性溃疡特点：(1)慢性过程；(2)周期性发作；(3）节律性上腹痛。DU和GU的疼痛规律可用于鉴别诊断。幽门管溃疡易并发幽门梗阻、出血和穿孔，内科治疗效果差。球后溃疡疼痛和放散痛更为严重持续，易出血，内科治疗效果差，X线易漏诊。
  19．出血是消化性溃疡常见并发症。出血前常有上膜疼痛加重表现。
  20．消化性溃疡病人清晨空腹插胃管抽液量＞200ml，应考虑幽门梗阻。
  21．GU癌变率估计在1％以下。
  22．胃液分析已不做常规应用，BAO>15mmol/h，MAO>60mmol/h，BAO/MA比值＞60%提示有促胃液素瘤。
  23．胃镜检查可确诊消化性溃疡。PU典型胃镜所见。
  24．典型的X线检查可观察消化性溃疡直接、间接征象。间接征象只提示但不能确诊有溃疡。胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别。
  25．对HP相关性溃疡的共识：不论溃疡初发或复发、活动或静止、有无并发症史均应抗HP治疗。
  
  26．降低胃酸的药种的种类。H2RA经肝代谢，通过肾小球滤过和肾小管分泌来排出体外，有严重肝、肾功能不足者应适当减量。老年人肾清除率下降故亦宜酌减用量。PPI能抑制24h酸分泌的90%，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有作用，是目前抑酸作用最强的药物。构橼酸铋钾有使大便发黑副作用。DU疗程为4～6周，GU为6～8周。
  27．消化性溃疡手术治疗的适应证。
  【历年考题点津】
  1．胃食管反流病的主要发病机制不包括
  A．夜间胃酸分泌过多
  B．下食管括约肌压力降低
  C．异常的下食管括约肌一过性松弛
  D．胃排空异常
  E．食管酸廓清能力下降
  答案：A
  2．男性，40岁，胸痛、反酸、烧心、嗳气2个月，胃镜检查食管粘膜未见明显异常，最有助于明确诊断的检查是
  A．上消化道气钡双重造影
  B．C13尿素呼气试验
  C．24小时胃食管PH监测
  D．腹部B超
  E．24小时心电监测
  答案：C
  试题点评：对有典型症状而内镜检查荫性者，行 24小时胃食管PH监测，如证实有食道过度酸反流，胃食管反流病诊断成立。
  3．急性糜烂性胃炎的确诊应依据
  A．上消化道出血的临床表现
  B．胃液分析
  C．X线胃肠钡餐检查
  D．急诊胃镜检查
  E．腹部B超
  答案：D
  4．不能作为判断幽门螺杆菌根除的检验方法是
  A．活组织幽门螺杆菌培养
  B．组织学检查找幽门螺杆菌
  C． C尿素酶呼气试验
  D．快速尿素酶试验
  E．血清抗幽门螺杆菌抗体检测
  答案：E
  5．男，35岁，因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物400ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是
  A．血清胃泌素测定
  B． B型超声检查
  C． X线胃肠钡餐
  D．急诊胃镜检查
  E．胃液分析
  答案：D
  试题点评：服用非甾体抗炎药为急性糜烂出血性胃炎常见病因，确诊有赖于急诊胃镜检查。
  6．非甾体抗炎药引起急性胃炎的主要机制是
  A．激活磷脂酶A
  B．抑制前弹性蛋白酶
  C．抑制前列腺素合成
  D．促进胃泌素合成
  E．抑制脂肪酶
  答案：C
  7．男，56岁，突发性右侧肢体无力，伴头痛、呕吐，排黑便2次。有高血压和糖尿病史5年。黑便原因很可能是
  A．食管癌
  B．胃癌
  C．胃溃疡
  D．急性胃黏膜病变
  E．胃底静脉曲张破裂出血
  答案：D
  试题点评：颅内病变等应激可引起胃粘膜糜烂、出血，严重可形成急性溃疡并形成大出血。
  8．在我国，对于大多数慢性胃炎，主要病因为
  A．药物
  B．食物
  C．胆汁反流
  D．幽门螺杆菌
  E．物理因素
  答案：D
  9．下列慢性胃炎的病理改变，属于癌前病变的是
  A．粘膜重度萎缩，腺体减少
  B．假幽门腺化生
  C．肠上皮化生
  D．重度不典型增生
  E．淋巴滤泡增生
  答案：D
  10．与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系的病原菌为
  A．空肠弯曲菌
  B．幽门螺杆菌
  C．胎儿弯曲菌
  D．鼠伤寒沙门菌
  E．副溶血性弧菌
  答案：B
  11．女性，51岁，间断上腹疼痛2年，疼痛发作与情绪、饮食有关。查体：上腹部轻压痛。胃镜：胃窦皱装平坦，粘膜粗糙无光泽，粘膜下血管透见。此病例考虑诊断为
  A．消化性溃疡
  B．急性胃炎
  C．慢性浅表性胃炎
  D．胃癌
  E．慢性萎缩性胃炎
  答案：E
  试题点评：慢性胃炎诊断有赖于胃镜，胃镜所见符合慢性萎缩性胃炎表现。
  (12～13题共用题干)
  男性，55岁，反复不规律上腹部胀痛3年，胃镜诊断为萎缩性胃炎。
  12．判断该患者炎症活动的客观依据是
  A．胃粘膜肠上皮化生
  B．胃粘膜出血
  C．胃粘膜内中性粒细胞增多
  D．胃粘膜中增多的主要是淋巴细胞
  E．胃粘膜纤维组织增生
  答案：C
  试题点评：胃粘膜内中性粒细胞浸润时显示有活动性炎症，称为慢性活动性胃炎。
  13．该患者如考虑为A型胃炎，正确的是
  A．壁细胞抗体荫性
  B．胃酸升高
  C．不出现厌食，体重下降
  D．不出现恶性贫血
  E．主要位于胃体部
  答案：E
  试题点评：A型胃炎萎缩和肠化生主要局限在胃体部。
  (14～15题共用备选答案）
  A．胃酸明显减少
  B．胃酸明显增高
  C．胃酸轻度升高
  D．胃酸轻度减少
  E．胃酸正常或减少
  14．重度萎缩性胃体胃炎患者表现为
  答案：A
  15．萎缩性胃窦胃炎患者表现为
  答案：A
  （16～18题共用备选答案）
  A．癌前病变
  B．交界性肿瘤
  C． 癌肉瘤
  D．原位癌
  E．非肿瘤性病变
  16．胃窦部粘膜重度不典型性增生
  答案：A
  17．肉芽肿是
  答案：E
  18．结肠多发性腺瘤性息肉是
  答案：A
  19．消化性溃疡治疗中以下所选药物中哪种是错误的
  A．氢氧化铝
  B．阿托品
  C．丙谷胺
  D．雷尼替丁
  E．奥美拉唑
  答案：B
  20．降低胃内酸度最有效的药物是
  A．H2受体拮抗剂
  B．含铝抗酸剂
  C．抗胆碱能药物
  D．质子泵抑制剂
  E．胃泌素受体拮抗剂
  答案：D
  21．消化性溃疡最常见的并发症为
  A．穿孔
  B．出血
  C．幽门梗阻
  D．癌变
  E．瘘管形成
  答案:B
  22．消化性溃疡致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现是
  A．呕吐
  B．腹胀
  C．消瘦
  D．贫血
  E．脱水
  答案：A
  23．下列哪个部位的溃疡应特别注意Zollinger Ellison综合征的可能性
  A．胃窦部
  B．幽门管
  C．十二指肠球部
  D．十二指肠降部
  E．回肠远端
  答案：D
  24．下列各项中不能作为幽门梗阻诊断依据的是
  A．上腹部胀痛
  B．呕吐大量宿食
  C．胃型和蠕动波
  D．空腹振水音
  E．代谢性酸中毒
  答案：E
  25．下列治疗消化性溃疡的药物中，抑酸最强、疗效最佳的是
  A．西咪替丁
  B．阿托品
  C．硫糖铝
  D．奥美拉唑
  E．胶体次枸橼酸铋
  答案：D
  26．关于应激性溃疡不正确的是
  A．多发生于胃，也可累及食管
  B．不会穿透胃壁全层
  C．最明显的症状是呕血、柏油样便
  D．可发生大出血
  E．可发生于十二指肠
  答案：B
  27．男，25岁，反复上腹痛、反酸5年，进食后加重，空腹减轻。可诊断为
  A．胃溃疡
  B．十二指肠球部溃疡
  C．十二指肠球后溃疡
  D．十二指肠炎
  E．胃粘膜脱垂
  答案：A
  28．对球后溃疡的正确描述是
  A．多发生在距幽门2～3cm以内
  B．多为十二指肠球后壁溃疡
  C．易并发出血
  D．临床症状多不明显
  E．内科治疗效果好
  答案：A
  29．胃溃疡最常见的位置是
  A．胃前壁
  B．胃后壁
  C．胃大弯及胃底
  D．胃小弯近贲门处
  E．胃窦小弯侧
  答案：E
  30．男，25岁，反复上腹部疼痛5年，反酸、暖气，最具诊断意义的检查项目是
  A．腹部B超
  B．消化道钡餐
  C．胃镜检查
  D．大便隐血试验
  E．胃液分析
  答案：C
  试题点评：上消化道溃疡的确诊首选胃镜。
  31．男性，34岁，上腹灼痛3个月，柏油样便2日，为了确诊，首选检查是
  A． X线钡餐透视
  B．大便隐血试验
  C．血常规
  D．胃镜
  E． B超
  答案：D
  试题点评：胃镜检查是诊断上消化道出血病因的首选方法。钡餐检查需在出血停止1周后进行。
  32．女性，32岁，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有反酸，为进一步确诊。首选的检查方法是
  A．X线钡餐检查
  B．胃镜
  C．胃液细胞学检查
  D．胃液分析
  E．B超
  答案：B
  试题点评：胃镜是检查消化性溃疡首选方法。
  
  33．男，38岁，上腹疼痛6年。餐前痛、伴反酸，近日疼痛加重，且呈持续性向腰背部放射，有时低热。胃肠钡餐示：十二指肠球部变形，血白细胞11×10⁹/L，中性0.78。诊断首先考虑为
  A．慢性胃炎
  B．胃溃疡
  C．胃癌
  D．十二指肠穿透性溃疡
  E．胃黏膜脱垂
  答案：D
  试题点评：疼痛性质的改变、持续性疼痛、向腰背部放射提示穿透性溃疡；钡餐提示病变部位。
  (34～35题共用备选答案）
  A．无明显规律性
  B．疼痛-排便加重
  C．进食-疼痛-缓解
  D．疼痛进食-缓解
  E．疼痛排便缓解
  34．胃溃疡腹痛的规律是
  答案：C
  35．肠易激综合征腹痛的规律是
  答案：E
  36．关于消化性溃疡的治疗，正确的说法是
  A．需长期应用粘膜保护剂以降低溃疡复发率
  B．为降低复发率，需长期服用质子泵抑制剂
  C．只要内镜证实溃疡已经愈合，溃疡就不会复发
  D．根除幽门螺杆菌可以降低溃疡复发率
  E．有消化道出血的溃疡患者必须长期维持治 疗
  答案：D
  37．治疗消化性溃疡患者上腹部疼痛效果最好的药物是
  A．粘膜保护剂
  B．质子泵抑制剂
  C．H2受体拮抗剂
  D．抗酸药
  E．促动力剂
  答案：B
  38．男性，45岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃角切迹溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选
  A．H2受体拮抗剂治疗，6周复查胃镜
  B．粘膜保护剂治疗，6周复查胃镜
  C．质子泵抑制剂+粘膜保护剂治疗，4周复查胃镜
  D．抗幽门螺杆菌治疗＋质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜
  E．抗幽门螺杆菌治疗，2周复查胃镜
  答案：D