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幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)-病史采集

简要病史:男性,42岁,反复上腹胀满2个月,伴呕吐隔夜食物2周 。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?

时间:7分钟

诊断:幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)

总分:15分

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

① 呕吐时间、次数及与腹胀关系,呕吐物的性质、气味和容量(3分)

② 诱发因素及伴随症状(有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等)(3分)

③ 发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况(2分)

2. 诊疗经过(2分)

① 上消化道造影,胃镜检查结果(1分)

② 内科治疗情况(1分)

(二)相关病史(3分)

1. 有无胃、肝、胆病史(2分)

2. 有无药物过敏史(1分)

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)


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