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胃癌-病史采集

简要病史:60岁,上腹部隐痛不适2个月,呕吐1天。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?

时间:7分钟

诊断:胃癌

总分:15分

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

① 呕吐诱因、性质、量,是否与胃液相混(3分)

② 上腹隐痛性质、程度、放射,是否与进食有关(2分)

③ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力(2分)

④ 饮食习惯、二便情况如何,有无黑便(1分)

2. 诊疗经过(2分)

① 内科诊治情况(1分)

② 影像学检查和内窥镜检查结果(1分)

(二)相关病史(3分)

1. 有无溃疡病和胃肠道疾病史(1分)

2. 有无肝胆胰等上腹部脏器疾病史(1分)

3. 有无药物过敏史(1分)

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)


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