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内痔出血-病史采集

简要病史:男性,30岁,大便带鲜血3天。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 ?

时间:7分钟

诊断:内痔出血

总分:15分

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

① 便血情况(量、次数、性质)(3分)

② 诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状(2分)

③ 有无大便习惯改变(2分)

④ 食欲、小便、睡眠和体重变化情况(1分)

2. 诊疗经过(2分)

① 内科诊疗情况(1分)

② 肛肠治疗效果(1分)

(二)相关病史(3分)

1. 有无肛肠病史(2分)

2. 有无药物过敏史(1分)

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)


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