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甲状腺机能亢进症-病史采集

简要病史:女性,30岁,多食、消瘦伴心悸3周。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?

时间:7分钟

诊断:甲状腺机能亢进症

总分:15分

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

① 体重下降多少?饮食每日多少,与平时相比增加多少,是否与体力活动增加或妊娠有关(3分)

② 心悸发生时间与活动的关系,脉率快慢和是否规整,睡眠时脉率如何(2分)

③ 发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状(2分)

④ 二便、睡眠变化(1分)

2. 诊疗经过(2分)

① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)

② 治疗情况如何(1分)

(二)相关病史(3分)

1. 有无药物过敏史(1分)

2. 与该病有关的其他病史:结核病、肿瘤病、糖尿病,月经婚育史,家族史(2分)

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)


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