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梗阻性黄疸(胰头癌)-病史采集

简要病史:男性,56岁,巩膜、皮肤黄染1个月。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?

时间:7分钟

诊断:梗阻性黄疸(胰头癌)

总分:15分

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

① 有无肝炎接触史,药物中毒史(2分)

② 是否伴有腹痛或腰背痛(2分)

③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况(2分)

④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色如何(2分)

2. 诊疗经过(2分)

① 内科、传染科诊疗情况(1分)

② 影像学诊断情况(1分)

(二)相关病史(3分)

1. 有无肝炎、肝硬变史(1分)

2. 有无胆道疾病史(1分)

3. 有无药物过敏史(1分)

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)


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