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结肠癌-病史采集

简要病史:男性,50岁,头晕、乏力3个月,暗红色血便2周。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?

时间:7分钟

诊断:结肠癌

总分:15分

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

① 血便性质与量、次数(2分)

② 伴随症状(腹痛、腹胀、腹部包块)(2分)

③ 是否伴有大便习惯改变(2分)

④ 是否伴有消瘦、乏力、发热,食欲下降,头晕、心悸及小便情况(2分)

2. 诊疗经过(2分)

① 内科、传染科诊疗情况(0.5分)

② 血红蛋白,大便潜血和消化道造影,内窥镜检查情况(1.5分)

(二)相关病史(3分)

1. 有无胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史(1分)

2. 有无肝胆疾病史(1分)

3. 有无药物过敏史或抗凝药物应用史(1分)

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)


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