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支气管扩张(右中下叶病变)-病史采集

简要病史:女性,28岁,间断性大咯血,伴有脓痰1周。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?

时间:7分钟

诊断:支气管扩张(右中下叶病变)

总分:15分

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

① 咯血的特征、量、次数、颜色(2分)

② 诱发因素,是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。(2分)

③ 脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系(2分)

④ 是否伴有贫血、营养不良、杵状指,以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况(2分)

2. 诊疗经过(2分)

① 抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况(1分)

② 影像学诊断情况(胸部X片,支气管造影-支扩部位、范围、性状),支气管镜检查-咯血来源等(0.5分)

③ 既往肺部感染史,咯血史及其治疗情况(0.5分)

(二)相关病史(3分)

1. 有无药物过敏史(1分)

2. 结核史、哮喘史、心脏病史(2分)

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)


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