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支气管扩张症-病史采集

简要病史:男性,20岁,反复咳嗽、咳痰1年,咳大量脓痰1周。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 ?

时间:7分钟

诊断:支气管扩张症

总分:15分

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

① 咳嗽的性质,咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变体位时加剧),咳嗽的音色呼(2分)

② 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系(3分)

③ 发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等(2分)

④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)

2. 诊疗经过(2分)

① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)

② 治疗情况如何,如何能使呼吸困难缓解(1分)

(二)相关病史(3分)

1. 有无药物过敏史(1分)

2. 与该病有关的其他病史:百日咳、支气管肺炎、结核病史、咯血史,吸烟史(2分)

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)


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