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肝硬化腹水-病史采集

简要病史:男性,50岁,腹胀1个月,下肢水肿半个月。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 ?

时间:7分钟

诊断:肝硬化腹水

总分:15分

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

① 腹胀发展情况及其影响因素,有无腹痛、腹泻(2分)

② 下肢水肿发生的快慢及程度,压陷性,何时重,其余部位水肿情况(2分)

③ 有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸(2分)

④ 诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等伴随症状(2分)

2. 诊疗经过(2分)

① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)

② 治疗情况如何(1分)

(二)相关病史(3分)

1. 有无药物过敏史(1分)

2. 与该病有关的其他病史:肝炎病史,血吸虫病史,心、肾、营养不良病史,饮酒史(2分)

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)


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