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冠心病,心绞痛-病史采集

简要病史:男性,60岁,间歇性左胸疼痛1个月。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?

时间:7分钟

诊断:冠心病,心绞痛

总分:15分

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

① 左胸痛部位(心前区、胸骨后),疼痛性质,放射部位,每次持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素(3分)

② 胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系,与吞咽的关系(2分)

③ 有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕(2分)

④ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1分)

2. 诊疗经过(2分)

① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)

② 用过何种药物及其他治疗、效果如何(1分)

(二)相关病史(3分)

1. 药物过敏史(1分)

2. 与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况(2分)

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)


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