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急性上呼吸道感染-病史采集

简要病史:男性,20岁,发热伴鼻塞2天 。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 ?

时间:7分钟

诊断:急性上呼吸道感染

总分:15分

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

① 体温多少,是否持续发热,有无寒战(2分)

② 鼻塞的性质和鼻分泌物情况(2分)

③ 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状(2分)

④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(2分)

2. 诊疗经过(2分)

① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)

② 用过何种药物及其他治疗、效果如何(1分)

(二)相关病史(3分)

1. 药物过敏史(1.5分)

2. 与该病有关的其他病史:既往耳鼻喉科病史(1.5分)

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)


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