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外科感染性休克(化脓性胆囊炎)-病史采集

简要病史:女性,60岁,右上腹疼痛伴发热2天,面色苍白,烦躁3小时。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?

时间:7分钟

诊断:外科感染性休克(化脓性胆囊炎)

总分:15分

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

① 腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式(2分)

② 试表,体温多少,是否持续发热,有无寒战(2分)

③ 伴随症状:黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿(2分)

④ 是否测量过血压,血压值多少(1分)

⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)

2. 诊疗经过(2分)

① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)

② 治疗情况如何(1分)

(二)相关病史(3分)

1. 有无药物过敏史(1分)

2. 有无胆道系统疾病、胆结石史(1分)

3. 有无溃疡病史(1分)

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)


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