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尿路结石-病史采集

简要病史:男性,32岁,右下腹部绞痛伴恶心4小时。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?

时间:7分钟

诊断:尿路结石

总分:15分

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

① 疼痛性质和特点:包括疼痛部位,疼痛强度(绞痛?隐痛?顿痛?)有无向四周放射,持续性痛还是阵发性痛(3分)

② 发病诱因,伴随症状,如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等(3分)

③ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(2分)

2. 诊疗经过(2分)

① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)

② 有无治疗,治疗的情况及效果如何(1分)

(二)相关病史(3分)

1. 有无药物过敏史(1分)

2. 既往有无类似发作及腹部手术史(1分)

3. 有无高尿酸病史及甲旁亢等病史,平素有无排尿困难(1分)

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)


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