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开放性胸外伤、右侧气胸-病史采集

简要病史:男性,23岁,右胸刀扎伤1小时,感胸痛、呼吸困难。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?

时间:7分钟

诊断:开放性胸外伤、右侧气胸

总分:15分

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

① 受伤部位、受伤方式、刀器情况(2.5分)

② 伤口有否大量出血、冒气泡,胸部有无皮下气肿(2分)

③ 伴随症状:有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度(2.5分)

④ 有否合并其他部位损伤表现,如腹痛、腹胀(1分)

2. 诊疗经过(2分)

① 伤口是否覆盖、按压(1分)

② 是否作过简单处理或注射TAT(1分)

(二)相关病史(3分)

1. 有无药物过敏史(1分)

2. 有无出血性疾病病史,有无心脏、肺部疾病史(2分)

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)


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