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风湿性关节炎-病史采集

简要病史:男性,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 ?

时间:7分钟

诊断:风湿性关节炎

总分:15分

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

① 关节疼痛的性质和特点:游走性大关节红、肿、痛(2分)

② 关节外表现:包括发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑(3分)

③ 发病前上呼吸道感染病史(1分)

④ 小关节有无肿痛和晨僵(1分)

⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)

2. 诊疗经过(2分)

① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)

② 治疗情况如何(1分)

(二)相关病史(3分)

1. 有无药物过敏史(1分)

2. 与该病有关的其他病史:既往有无结核病、风湿病史(2分)

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

(四)暗示性问诊(扣0.5分)


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