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胆总管结石 化脓性胆管炎

[病例摘要]

    男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。

6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。

既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。

查体:T 39℃,P 88次/分,BP 100/70mmHg。神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围,Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT 246×109/L。 

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.胆总管结石

2.并发:化脓性胆管炎

梗阻性黄疸

(二)诊断依据

1.反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征

2.DBIL(直胆)及WBC升高

3.有胆囊结石二次手术史

二、鉴别诊断(5分)

1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻

2.胆道下端肿瘤

三、进一步检查(4分)

1.B超、CT

2.发作期避免应用ERCP或PTC

四、治疗原则(3分)

1.抗感染措施

2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流

备注:B超:肝大小形态正常,肝内胆管可见扩张,内径0.7cm,胆总管内径2.1cm,壁增厚,于其下端可探及一1.6×1.2cm结石


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