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高血压性心脏病

[病例摘要]

男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月。

五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。

查体:T 37.1℃, P 72次/分,R 20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

化验:血常规Hb 129g/L, WBC 6.7×109/L, 尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L, Cr:113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL:19.6umol/L。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级

2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)

3.肺部感染

(二)诊断依据

1.高血压性性心脏病: 高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能

平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率

2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级

3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音

二、鉴别诊断(5分)

1.冠心病

2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

三、进一步检查(4分)

1.心电图、超声心动图

2.X线胸片,必要时胸部CT

3.腹部B超 1分

4.血A/G, 血K+,Na+,Cl-

四、治疗原则(3分)

1.病因治疗:合理应用降血压药

2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药

3.对症治疗:控制感染等


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