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不稳定性心绞痛(初发劳力型) 高血压病3级

[病例摘要]

男性,60岁,心前区痛一周,加重二天。

一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。

查体:T 36.5℃,P 84次/分,R 18次/分,Bp 180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型)

心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级

2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)

(二)诊断依据

1.冠心病:典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解 查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现

2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛

二、鉴别诊断(5分)

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夹层动脉瘤

三、进一步检查(4分)

1.心绞痛时描记心电图或作Holter

2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像

3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱

4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影

四、治疗原则(3分)

1.休息,心电监护

2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药

3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗

  

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