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婴儿腹泻 重度脱水

[病例摘要]

男性,1岁,发热、呕吐、腹泻3天。

 患儿3 天前开始发热39℃,起病半天,即开始吐泻,每日约呕吐3-5次,为胃内容物,非喷射性,大便10余次/日,为黄*色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,偶有轻咳。发病后食欲差,二天来尿少,10小时来无尿,曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史:第2胎,第2产,足月顺产,牛乳喂养。

查体:T 38.3℃,P 138次/分,R 40次/分,Bp 80/50mmHg,体重9kg,身长75cm。急症病容,面色发灰,精神萎靡,烦躁,全身皮肤无黄染,未见皮疹,皮肤弹性差,右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个,轻度方颅,前囟1cmX1cm,明显凹陷,肋串珠(+),心率138次/分,律齐,心音低钝,肺(-),腹稍胀,肝肋下1cm,肠鸣音存在。眼窝明显凹陷,哭无泪。肢端凉,皮肤略发花,呼吸深,急促,口唇樱桃红,牙3枚,神经系统检查无异常。

化验:血Hb:110g/L, WBC:8.6×109/L, PLT:250×109/L,大便常规偶见WBC。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.婴儿腹泻:小儿肠炎,轮状病毒感染

2.重度等张性脱水

3.代谢性酸中毒,中-重度?

4.佝偻病活动期

(二)诊断依据

1.急性起病,发热,呕吐,大便10余次/日,稀水便、蛋花汤样,镜检偶见WBC,为轮状病毒感染的特点

2.有明显脱水表现:少尿至无尿,皮肤弹性差,前囟和眼窝明显凹陷,哭无泪,肢端凉,皮肤略发花

3.中-重度代谢性酸中毒,呼吸深,急促,口唇樱桃红

4.佝偻病:方颅,1岁的前囱1cm×1cm,肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史

二、鉴别诊断(5分)

1.生理性腹泻

2.细菌性痢疾

3.坏死性肠炎

4.肠套叠

三、进一步检查(4分)

1.血电解质和CO2-CP

2.大便找病原体(必要时)

四、治疗原则(3分)

1.对症治疗

2.液体疗法:累积损失补充,继续及维持补充

3.佝偻病的治疗:给维生素D


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