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病史采集概述

病史采集临床上主要是通过问诊来实现的,因此问诊就显得格外重要,我们要注意问诊的内容和技巧。临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律,内容如下:

问诊内容

一、现病史

1、根据主诉及相关鉴别诊断询问 内容包括:原因、诱因;主诉症状特点;有助于鉴别诊断的伴随症状;现病史:饮食、大小便、睡眠、体重,为了了解整体情况。

2、诊疗经过 是否曾到医院就诊,检查情况如何,治疗用药及疗效。

二、相关病史

1、药物过敏史是否有。

2、相关其他病史 相关的既往病史,必要时应询问相关个人史、家族史,女性必要时应询问月经史、生育史。

问诊技巧

一、抓住重点,条理清晰,紧密围绕病情

一般以主诉症状为重点,由简易问题开始,然后深入进行有目的、顺序、层次询问,把主诉问深问透,再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。病人所谈内容要紧密围绕病情,不要离题太远影响问诊效果。

语言通俗易懂,避免暗示和逼问

三、问诊态度

医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围,病人能感到医师的亲切和可信,这样才能做好配合,成功完成问诊。


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