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甲状腺肿瘤

(一)甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)是甲状腺滤泡上皮发生的一种常见的良性肿瘤。往往在无意中发现,中青年女性多见。肿瘤生长缓慢,随吞咽活动而上下移动。肉眼观:多为单发,圆或类圆形,直径一般3cm~5cm,切面多为实性,色暗红或棕黄,可并发出血、囊性变、钙化和纤维化。有完整的包膜,常压迫周围组织。

根据肿瘤组织形态学特点分类分别介绍如下:

1.单纯型腺瘤(simple adenoma) 又称正常大小滤泡型腺瘤(normofollicular adenoma),肿瘤包膜完整,肿瘤组织由大小较一致、排列拥挤、内含胶质,与成年人正常甲状腺相似的滤泡构成。

2.胶样型腺瘤(colloid adenoma) 又称巨滤泡型腺瘤(macrofollicular adenoma),肿瘤组织由大滤泡或大小不一的滤泡组成,滤泡内充满胶质,并可互相融合成囊。肿瘤间质少。

左:单纯型甲状腺瘤 右:胶样型甲状腺瘤
单纯型甲状腺瘤 胶样型甲状腺瘤

3.胎儿型腺瘤(fetal adenoma) 又称小滤泡型腺瘤(microfollicular adenoma),主要由小而一致、仅含少量胶质或没有胶质的小滤泡构成,上皮细胞为立方形,似胎儿甲状腺组织,间质呈水肿、粘液样,此型易发生出血、囊性变。

4.胚胎型腺瘤(embryonal adenoma) 又称梁状和实性腺瘤(trabecular and solid adenoma),瘤细胞小,大小较一致,分化好,呈片状或条索状排列,偶见不完整的小滤泡,无胶质,间质疏松呈水肿状。

左:胎儿型甲状腺瘤 右:胚胎型甲状腺瘤
胎儿型甲状腺瘤 胚胎型甲状腺瘤

5.嗜酸细胞型腺瘤(acidophilic cell type adenoma) 又称 H<rthle(许特莱)细胞腺瘤。较少见,瘤细胞大而多角形,核小,胞浆丰富嗜酸性,内含嗜酸性颗粒。电镜下见嗜酸性细胞内有丰富的线粒体,即H<rthle细胞。瘤细胞排列成索网状或巢状,很少形成滤泡。

6.非典型腺瘤(atypical adenoma) 瘤细胞丰富,生长较活跃,有轻度非典型增生,可见核分裂像。瘤细胞排列成索或巢片状,很少形成完整滤泡,间质少,但无包膜和血管侵犯。本瘤应追踪观察,并与甲状腺髓样癌和转移癌鉴别,可作降钙素(calcitonin)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen, EMA)和角蛋白(keratin)等免疫组织化学检查, 髓样癌Calcitonin阳性,转移癌EMA、keratin等阳性。

结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤的诊断及鉴别要点:①前者常为多发结节、无完整包膜;后者一般单发,有完整包膜。②前者滤泡大小不一致,一般比正常的大;后者则相反。③前者周围甲状腺组织无压迫现象,邻近的甲状腺内与结节内有相似病变;后者周围甲状腺有压迫现象,周围和邻近处甲状腺组织均正常。

(二)甲状腺癌

甲状腺癌(thyroid carcinoma) 是一种较常见的恶性肿瘤,约占甲状腺原发性上皮性肿瘤的1/3,男女之比约2:3,任何年龄均可发生,但以40岁~50岁多见。各类型的甲状腺癌生长规律有很大差异,有的生长缓慢似腺瘤;有的原发灶很小,而转移灶较大,首先表现为颈部淋巴结肿大而就诊;有的短期内生长很快,浸润周围组织引起临床症状。多数甲状腺癌患者甲状腺功能正常,仅少数引起内分泌紊乱(甲状腺功能亢进或低下)。现介绍几种常见的甲状腺癌。

1.乳头状癌(papillary carcinoma) 是甲状腺癌中最常见的类型,约占60%,青少年、女性多见,约为男性的3倍,肿瘤生长慢,恶性程度较低,预后较好,10年存活率达80%以上,肿瘤大小和是否有远处转移与生存率有关,而是否有局部淋巴结转移与生存率无关。但局部淋巴结转移较早。肉眼观:肿瘤一般呈圆形,直径约2cm~3cm,无包膜,质地较硬,切面灰白,部分病例有囊形成,囊内可见乳头,故称为乳头状囊腺癌(papillary cystadenocarcinoma),肿瘤常伴有出血、坏死、纤维化和钙化。光镜下:乳头分枝多,乳头中心有纤维血管间质,间质内常见呈同心圆状的钙化小体,即砂粒体(psammoma bodies),有助于诊断。乳头上皮可呈单层或多层,癌细胞可分化程度不一,核染色质少,常呈透明或毛玻璃状,无核仁。乳头状癌有时以微小癌(microcarcinoma)出现,癌直径小于1cm,临床又称之为“隐匿性癌”(occult carcinoma)。甲状腺微小癌预后较好,远处转移也少见。

2.滤泡癌(follicular carcinoma) 一般比乳头状癌恶性程度高、预后差,较常见,仅次于甲状腺乳头状癌而居第2位。多发于40岁以上女性,早期易血道转移, 癌组织侵犯周围组织或器官时可引起相应的症状。肉眼观:结节状,包膜不完整,境界较清楚, 切面灰白、质软。光镜下:可见不同分化程度的滤泡,有时分化好的滤泡癌很难与腺瘤区别,须多处取材、切片,注意是否有包膜和血管侵犯加以鉴别;分化差的呈实性巢片状,瘤细胞异型性明显,滤泡少而不完整。

甲状腺乳头状癌:砂粒体形成,癌细胞核呈毛玻璃状或有核沟甲状腺滤泡型癌:癌细胞异型,向被膜浸润

 3.髓样癌(medullary carcinoma) 又称C细胞癌(C-cell carcinoma)是由滤泡旁细胞(即C细胞)发生的恶性肿瘤,属于APUD瘤,约占甲状腺癌的5%~10%,40岁~60岁为高发期, 部分为家族性常染色体显性遗传,90%的肿瘤分泌降钙素,产生严重腹泻和低血钙症,有的还同时分泌其他多种激素和物质。肉眼观:单发或多发,可有假包膜,直径约1cm~11cm,切面灰白或黄褐色,质实而软。光镜下:瘤细胞圆形或多角、梭形,核圆或卵圆,核仁不明显。瘤细胞呈实体片巢状或乳头状、滤泡状排列,间质内常有淀粉样物质沉着(可能与降钙素分泌有关)。电镜:胞浆内有大小较一致的神经分泌颗粒。

髓样癌免疫组织化学染色:降钙素(calcitonin)阳性,甲状腺球蛋白(thyroglobulin)阴性;滤性腺癌、乳头状癌和未分化癌thyroglobulin均为阳性,而calcitonin均为阴性。

左图 甲状腺髓样癌:细胞大小一致,呈实性巢状
右图 甲状腺未分化癌:细胞大小不一,弥漫浸润
甲状腺髓样癌:细胞大小一致,呈实性巢状甲状腺未分化癌:细胞大小不一,弥漫浸润

4.未分化癌(undifferentiated carcinoma)又称间变性癌(anaplastic carcinoma)或肉瘤样癌(sarcomatoid carcinoma),较少见,多发生在50岁以上,女性较多见,生长快,早期即可发生浸润和转移,恶性程度高,预后差。肉眼观:肿块较大,病变不规则,无包膜,广泛浸润、破坏,切面灰白,常有出血、坏死。光镜下:癌细胞大小、形态、染色深浅不一,核分裂像多。组织学上可分为小细胞型、梭形细胞型、巨细胞型和混合细胞型。可用抗Keratin、CEA及thyroglobulin等抗体作免疫组织化学染色证实是否来自甲状腺腺上皮。


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