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尿毒症(uremia)

急性和慢性肾功能不全发展到最严重的阶段,代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留,水、电解质和酸减平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调,从而引起一系列自体中毒症状,称为尿毒症(uremia)

一、尿毒症的主要临床表现(Clinical manifestations)

(一)神经系统(Nerve system)

1.尿毒症性脑病

中枢神经系统早期常有疲劳、乏力、头痛、头晕、表情淡漠、理解能力和记忆力减退等。严重时可出现烦躁不安、肌肉颤动、肌张力增加、抽搐,最后发生嗜睡、昏迷。其发生机制可能与下列因素有关:①某些毒性物质蓄积,使Na+,K+-ATP酶活性降低,造成脑细胞内钠含量增加,导致脑水肿形成;②肾性高血压所致脑血管痉挛,缺氧和毛细血管通透性增高,可引起脑神经细胞变性和脑水肿

2.周围神经病变

表现为下肢乏力、麻木、刺痛及灼痛,运动无力,腱反射减弱,最终引起运动障碍。其原因是尿毒症患者体内胍基琥珀酸增多,抑制了神经中的转酮醇酶,故髓鞘发生变性而表现为外周神经症状。

(二)消化系统(Digestive system)

消化系统的症状是尿毒症患者最早出现和最突出的症状。早期表现为厌食,以后出现恶心、呕吐、腹泻、口腔粘膜溃疡以及消化道出血等症状。其发生可能与消化道排出尿素增多,受尿素酶分解生成氨,刺激胃粘膜产生炎症以至溃疡发生。

(三)心血管系统(Cardiovascular system)

约有50%慢性肾功能不全和尿毒症患者死于充血性心力衰竭和心律紊乱。晚期可出现尿毒症性心包炎,多为纤维蛋白性心包炎,可能是尿毒症毒性物质直接刺激心包所致。

(四)呼吸系统(Respiratory system)

尿毒症时的酸中毒使呼吸加深加快,严重时由于呼吸中枢兴奋性降低,可出现潮式呼吸或深而慢的Kussmaul呼吸。患者呼出气体有氨味,这是由于尿素经唾液酶分解成氨所致。尿素刺激胸膜形成纤维素性胸膜炎,严重患者由于心力衰竭、低蛋白血症、钠水严重潴留等可以导致肺水肿。

(五)代谢紊乱(Metabolic disorder)

1.糖耐量降低 CRI患者常有糖耐量降低,可能与患者血中存在胰岛素拮抗物,使外周组织对胰岛素反应降低有关。

2.蛋白质代谢障碍 尿毒症患者食欲低下和饮食限制,同时毒性物质使肝脏蛋白合成减少而分解增加,造成低白蛋白血症。

3.脂肪代谢障碍 患者常有高脂血症,主要是血清甘油三酯增高,这是由于胰岛素拮抗物质使肝合成甘油三酯增加,也可能与脂蛋白酶活性降低致使甘油三酯清除率降低有关。

(六)免疫功能降低(Decrease in immune function)

临床上有60%的尿毒症患者常有严重感染,这可能是免疫功能低下所致,主要表现为细胞免疫反应明显受到抑制,而体液免疫反应正常或稍减弱。其机制可能是尿毒症时毒性物质潴留,抑制了淋巴细胞分化和成熟,减弱了中性粒细胞的吞噬和杀菌能力。

(七)内分泌紊乱(Endocrinic disorder)

除肾脏内分泌功能发生障碍外,性激素常发生紊乱,性功能障碍。女性患者可出现月经不调,受孕后自然流产;男性患者则常有阳痿、精子生成减少或活力下降等表现。其它内分泌功能也常发生障碍。

(八)皮肤与粘膜变化(Alteration of skin and mucosa)

尿毒症患者肤色较黑,有弥漫性黑色素沉着,皮肤上可有尿素结晶,称为尿素霜。此外,患者常感皮肤瘙痒,可能与氮质代谢产物刺激皮肤或甲状旁腺激素分泌增加有关。

二、发病机制(Pathogenesis)

在肾功能衰竭时,许多蛋白质代谢产物不能由肾脏排出而蓄积在体内,可引起中毒症状,这类物质称为尿毒症的毒性物质。除毒性物质作用外,尿毒症患者的症状可能还与水、电解质、酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能障碍有关。

(一)甲状旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH)

尿毒症时出现的许多症状和体征均与PTH含量增加密切相关。PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征:①PTH可引起肾性骨营养不良;②PTH增多可引起皮肤瘙痒;③PTH增多可刺激胃酸分泌,促使溃疡发生;④血浆PTH持久异常增高,可引起周围神经和中枢神经系统的损害;⑤PTH可增加蛋白质的分解,使含氮物质在血内大量蓄积;⑥PTH可引起高脂血症与贫血。

(二)胍类化合物(Guanidine compound)

胍类化合物是体内精氨酸的代谢产物,正常情况下精氨酸在肝内通过鸟氨酸循环生成尿素等。CRI晚期,这些物质的排泄发生障碍,精氨酸通过另一途径生成甲基胍和胍基琥珀酸。
甲基胍是毒性最强的小分子物质,给动物注射大剂量甲基胍,可出现呕吐、腹泻、肌肉痉挛、嗜睡等尿毒症症状。胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱,它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性,引起脑病变。

(三)尿素(Urea)

尿素在尿毒症发生中的作用一直存在争议。近年来研究发现,尿素的毒性作用与其代谢产物-氰酸盐有关。氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物。突触膜蛋白发生氨基甲酰化后,高级神经中枢的整合功能可受损,产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。

(四)胺类(Amines)

胺类包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。这些胺可抑制某些酶(如Na+,K+-ATP酶)的活性,可引起恶心、呕吐、蛋白尿和溶血,抑制促红素的生成,增加微血管通透性,故胺类在尿毒症发病中的作用已引起广泛重视。

(五)中分子物质(Mid-molecule matter)

中分子物质是指分子量在500~5000的一类物质。这些物质可引起中枢及周围神经病变和降低细胞免疫功能等。
综上所述,尿毒症的临床症状和体征繁多,难以用单一毒性物质去解释,因此,尿毒症是各种毒性物质和代谢障碍等综合作用的结果。

三、防治尿毒症的病理生理基础(Treatment principle)

(一)明确病因,积极防治原发病

(二)寻找和去除促进CRI进展的因素 如合理安排病人休息,加强护理,预防和控制感染等。

(三)积极治疗合并症 如降压、治疗贫血、预防出血、控制氮质血症、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

(四)合理膳食

(五)透析和肾移植


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