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肺癌

肺癌(carcinoma of the lung)是常见的恶性肿瘤之一。发病年龄多在40岁以上,男性多见,男女性别比例约为2:1。

病因

1.吸烟 日吸烟量越大,开始吸烟的年龄越早,患肺癌的危险性越大。烟雾中含有多种有害的化学物质,其中尼古丁、苯并芘等多环芳烃化合物、镍、砷等均与肺癌的发生有关。3,4-苯并芘等多环芳烃化合物在芳烃羟化酶的作用下,转化为环氧化物,成为致癌物质,可与DNA结合,导致细胞的突变和恶性转化。由于体内芳烃羟化酶的活性不同,因而吸烟的致癌性存在着个体差异。

2.大气污染 工业废气、机动车排出的废气、家庭排烟均可造成空气污染,被污染的空气中含有苯并芘、二乙基亚硝胺等致癌物质。调查表明,工业城市肺癌发病率与空气中3,4-苯并芘的浓度呈正相关。

3.职业因素 长期从事放射性矿石开采、冶金及长期吸入有害粉尘石棉、镍及接触砷粉的工人,其肺癌发生率较高。

4.分子遗传学改变 各种致癌因素确实引起细胞内多种基因的变化,现在已知约10~20个基因参与了肺癌的发生发展,常伴p53基因失活,小细胞肺癌主要是c-myc的活化,而肺腺癌主要是K-ras的突变,

组织发生

绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮,故肺癌实为支气管癌(bronchogenic carcinoma),少数源于支气管腺体和肺泡上皮。肺鳞状细胞癌主要起源于较大的支气管粘膜上皮,在致癌因子的作用下,经鳞状上皮化生、非典型增生、原位癌等阶段发展为浸润癌。肺腺癌来自支气管腺体,细支气管肺泡癌来源于细支气管粘膜上皮和Ⅱ型肺泡上皮和Clara细胞,小细胞癌来源于支气管粘膜和腺体中的Kultschitzky细胞(嗜银细胞),属APUD瘤之一。

病理改变

肉眼类型:根据肺癌的发生部位将其分为中央型、周边型和弥漫型三种类型。

中央型肺癌-病理学园地周围型肺癌

1.中央型 此型最常见。癌发生于主支气管和叶支气管等大支气管,从支气管壁向周围肺组织浸润、扩展,可形成结节或巨块。沿淋巴道蔓延至支气管肺门淋巴结,在肺门部融合成环绕支气管的巨大肿块,有的癌组织沿支气管分支由肺门向周边扩展。

2.周围型 癌发生于段以下支气管,常在近胸膜的肺周边组织形成孤立的癌结节,直径2~8cm,与周围肺组织的界限较清楚,但无包膜。此型肺癌淋巴道转移较中央型晚。

3.弥漫型 较少见。癌组织弥漫浸润部分或全肺叶,肉眼呈多数粟粒大小的灰白色结节,颇似大叶性肺叶之外观。

关于早期肺癌和隐性肺癌,国际上尚未统一。日本肺癌学会将癌块直径<2cm,并局限于肺内的管内型和管壁浸润型称之为早期肺癌。所谓隐性肺癌则指痰细胞学检查癌细胞阳性,临床和X线检查为阴性,手术切除标本经病理学检查证实为支气管粘膜原位癌或早期浸润癌,而无淋巴结转移者。

组织学类型:根据1999年WHO关于肺癌的分类,将其分为鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌、小细胞癌、腺鳞癌和多形性肉瘤样癌6种基本类型,此外,类癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌等也可见到。据统计40%~50%的病例组织学类型单一,其余为不同类型癌的混合体。以下重点介绍4种常见类型的肺癌。

1.鳞状细胞癌 约占肺癌的20%~30%,为肺癌中最常见的类型。肉眼多为中央型,常由支气管粘膜上皮经鳞状上皮化生恶变而来。患者多有吸烟史,常为老年男性。肿瘤生长缓慢,转移较晚。组织学上根据其分化程度不同分为高、中、低分化三型,高分化鳞癌癌巢中多有角化珠形成,中分化鳞癌有角化现象但不形成角化珠,低分化鳞癌细胞异型性明显,无角化现象,多无细胞间桥。

细支气管肺泡癌

2.腺癌 肺腺癌多为周边型 ,女性多见,且多为非吸烟者。高分化腺癌癌细胞排列成腺腔样结构,可增生形成乳头状结构,亦可伴粘液分泌。中分化腺癌癌细胞紧密排列成腺腔状或实体状癌巢。低分化腺癌癌细胞排列成实体状或筛状,细胞异型性明显。

细支气管肺泡癌(bronchioalvolar carcinoma)是肺腺癌的一个亚型,肉眼观呈弥漫型或多结节型。镜下见肺泡管、肺泡异常扩张,内衬单层或多层柱状癌细胞,如腺样结构,并可形成乳头,肺泡间隔大多完整。瘢痕癌是指肺腺癌中心区有纤维化或瘢痕灶,并伴大量炭末沉着者,有极少数可为鳞状细胞癌。

3.小细胞癌 本型约占原发性肺癌的15%~20%,是肺癌中分化最低、恶性度最高的一种。生长迅速,转移早,5年存活率仅1%~2%。此型肺癌对化疗及放疗敏感。镜下癌细胞小呈短梭形,细胞一端稍尖,称燕麦细胞癌(oat cell carcinoma)。也可呈淋巴细胞样,染色深,胞浆少,形似裸核。癌细胞常密集成群,由结缔组织分隔,有时癌细胞围绕小血管排列成假菊形团样结构。小细胞癌具有神经内分泌功能,电镜下胞浆内可见神经内分泌颗粒,能产生5-HT,ACTH等引起相应的临床症状。

4.大细胞癌 属于未分化癌(约占10%左右),恶性程度高,生长快,转移早。其主要特点是癌细胞大,胞浆丰富,异型性明显,可出现畸形核、多核,可见瘤巨细胞或透明细胞。

肺小细胞癌、肺大细胞癌

扩散途径

1.直接蔓延 中央型肺癌常直接侵入纵隔、心包及周围血管,沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延。周边型肺癌可直接侵犯胸膜、胸壁。

2.转移 沿淋巴道转移时,首先转移到肺门淋巴结,以后由支气管肺淋巴结进而转移到纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结。血道转移常见于脑、肾上腺和骨。小细胞肺癌比鳞状细胞癌和腺癌更易发生血道转移。

临床病理联系

肺癌的临床症状因其发生部位、肿瘤大小、浸润转移范围而异。肺癌早期常无明显症状,以后常有咳嗽、咳痰带血、胸痛等症状,其中咯血较易引起患者的注意因而就诊。一半中央型肺癌临床症状出现较早,肿瘤压迫阻塞支气管可引起局限性肺萎陷或肺气肿、肺感染。侵及胸膜时可引起血性胸水,侵蚀食管可引起支气管-食管瘘。位于肺尖部的肺癌压迫或侵蚀颈交感神经及颈神经根引起Horner综合征,表现为病侧眼睑下垂,瞳孔缩小,胸壁皮肤无汗等交感神经麻痹综合征。肿瘤侵犯纵隔,压迫上腔静脉可引起上腔静脉综合征,表现为面部浮肿及颈胸部静脉曲张。有异位内分泌作用的肺癌,尤其是小细胞癌,可因5-HT分泌过多而引起类癌综合征,表现为支气管哮喘、心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。

肺癌的早期诊断可根据早期临床症状、影像学检查、痰细胞学检查及纤维支气管镜检查等确立诊断。肺癌的早期诊断是提高治疗效果的有效途径。对40 岁以上的人群定期进行X线及痰脱落细胞学检查,是发现早期肺癌最简便易行的方法。


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