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组织细胞和树突状细胞肿瘤

组织细胞增生症(histiocytosis)是对各种组织细胞或巨噬细胞增生性疾病的统称。其中有反应性的,如感染引起的噬血细胞性组织细胞增生症(伤寒)。以往认为是组织细胞来源的恶性组织细胞增生症也包括在内。此外,还有少见的从树突状细胞来源的肿瘤,如Langerhans细胞组织细胞增生症。

一、恶性组织细胞增生症

所谓的恶性组织细胞增生症(malignant histiocytosis,MH)简称恶组,是一类在组织学上类似于组织细胞及其前体细胞的恶性肿瘤性增生病,具有系统性、多中心性、侵袭性、临床表现的多样性、对治疗反应差和预后不良等特点。该肿瘤可发生于任何年龄,以青壮年发病多见。男女之比约为2~3:1。早期可表现为不规则发热、乏力、消瘦、全身淋巴结肿大、肝脾大和皮肤受累。晚期可出现黄疸、贫血、白细胞和血小板减少,进而出现多器官功能衰竭。三分之二的病人在诊断后1~6月内死亡。

恶组的病变分布特点是多中心性和不均一性,主要侵犯淋巴造血系统的器官和组织,如淋巴结、脾、骨髓和肝脏等,同时广泛累及全身其它器官和组织,如肺、皮肤、消化道和软组织等。组织学的特征性改变是:具有组织细胞样形态的增生的肿瘤细胞呈松散的浸润,细胞大小不等,形态变异大。分化差的细胞体积中等大小,胞浆中等量或丰富,淡染或透明,细胞核为圆形、卵圆形或不规则形,核膜厚,染色质呈斑块状散布,核仁明显,分裂像易见到,有病理性核分裂像。背景中可见较多分化成熟的组织细胞胞散布,易见到组织细胞吞噬红细胞现象。后者在骨髓涂片和淋巴结印片上更为清楚。

尸体解剖发现有多器官受累,通常不见形成大的包块,而是以弥漫性的间质浸润为主。在淋巴结多浸润于被膜下窦和髓质淋巴窦,可逐渐浸润至髓质和皮质。在脾脏瘤细胞主要浸润红髓。在肝脏主要在汇管区和周围的肝窦内浸润。在骨髓多呈灶性分布,因此临床上常常要做多次骨髓穿刺或者骨髓活检才能确诊。皮肤浸润肉眼为丘疹样病损,镜下见瘤细胞多浸润于真皮的附件周围。
过去诊断的所谓“恶组”在相当长的时间内一直被认为是单核吞噬细胞系统的细胞来源的恶性肿瘤。近年来,经过系统的临床

理研究、免疫表型检测,以及免疫球蛋白和T细胞受体基因重排分析,结果表明其实为一组在临床上可伴有或不伴有噬血细胞综合征的、异质性的、侵袭性或高度侵袭性的NHL,其中有NK/T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤,只有极少数的病例是真性组织细胞性肿瘤。

二、Langerhans细胞组织细胞增生症

树突状细胞肿瘤(dendritic cell neoplasm)也很少见。包括Langerhans细胞组织细胞增生症、Langerhans细胞肉瘤、指突状树突状细胞肉瘤/肿瘤、滤泡树突状细胞肉瘤/肿瘤等,此处仅介绍Langerhans细胞组织细胞增生症。

Langerhans细胞是一种正常散在分布于皮肤、口腔、阴道、食道粘膜的树突状细胞。也存在于淋巴结、胸腺和脾脏等处。其直径约12mm,胞浆丰富,核形不规则,有切迹或分叶状。在电镜下可见特征性的细胞器称为Birbeck颗粒。这是一种呈杆状的管状结构,中央有一纵行条纹和平行排列的周期性条纹,形似一条小拉链。有时一端有泡状膨大似网球拍状。Langerhans细胞表达HLA-DR、CD1a和S-100蛋白,是一种抗原呈递细胞(antigen presenting cell)。过去认为Langerhans细胞增生性疾病是组织细胞来源的,并称之为组织细胞增生症X(histiocytosis X)。目前的命名仍沿袭了组织细胞增生症一词,称为Langerhans细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histocytosis)。

Langerhans细胞的克隆性增生在临床上表现为急性进行性、慢性进行性和惰性三种不同形式。即Letterer-Siwe病、Hand-Schüller-Christian病和骨的嗜酸性肉芽肿(eosinophilic granuloma of bone)。

急性弥漫性朗格汉斯细胞组织细胞增生症:又称为Leterer-Siwe病。多见于2岁以下的幼儿,偶见于成年人。主要临床表现为皮疹,其中有朗格汉斯细胞浸润。大多数患者肝脾肿大和淋巴结肿大,也可累及肺,最后出现骨质破坏溶解。由于骨髓广泛受累,病人出现贫血、血小板减少和反复感染,如中耳炎和乳突炎。这些临床表现相似于急性白血病。未经治疗病人迅速死亡,大剂量化疗,50%病人存活5年。

嗜酸性肉芽肿:特征为朗格汉斯细胞在骨髓腔中积聚,病灶呈膨胀性,破坏骨质。伴有数量不等的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜中性粒细胞。病变可发生于任何骨,但最常见为颅骨、肋骨和股骨。在皮肤、肺、肝或胃中也可见相似病变,可单发也可多发。骨单发性病灶可无症状或有骨痛,严重时发生病理性骨折。呈惰性,可自发痊愈,也可通过局部切除或放疗治愈。多发性朗格汉斯细胞组织细胞增生症见于儿童。患者发热、弥漫性皮疹,特别在头皮和耳道。常有中耳炎、乳突炎和上呼吸道炎等感染。朗格汉斯细胞浸润导致淋巴结、肝、脾肿大。约50%的病人累及下丘脑垂体后叶柄,导致尿崩症。同时有颅骨缺损、尿崩症和眼球突出者称为Hand-Schüller-Christian三联症

各种类型Langerhans细胞组织细胞增生症均可见Langerhans细胞的增生,伴有数量不等的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、嗜中性粒细胞、泡沫状巨噬细胞、多核巨细胞和纤维母细胞。并有局限性纤维化。Langerhans细胞中等大小,直径15~24mm。胞浆较丰富,边界较清楚,淡嗜酸性。核稍圆,有凹陷、折叠、扭曲或分叶。核仁小,单个。核膜薄,染色质细。早期病变以Langerhans细胞和嗜酸性粒细胞为主;陈旧性病变泡沫状巨噬细胞和多核巨细胞增多,嗜酸性粒细胞减少;晚期病变则有明显纤维化,Langerhans细胞减少,但仍可见巨噬细胞和其他细胞成分。

免疫组织化学染色:增生的细胞呈CD1a抗原和S-100蛋白阳性反应;电镜下见到Birbeck小体,对于Langerhans细胞组织细胞增生症的诊断有决定性的意义。

Langerhans细胞组织细胞增生症:左图示光镜下的Langerhans细胞中等大小,直径15~24m。胞浆较丰富,边界较清楚,淡嗜酸性。核细长,有凹陷、折叠、扭曲或分叶。核膜薄,染色质细致。右图电镜照片:示细胞质内的类似网球拍的Birbeck小体
Langerhans细胞组织细胞增生症

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