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胃癌(gastric carcinoma)

胃癌(gastric carcinoma)胃癌好发于40~60岁,男多于女,年轻者发病率有增加趋势。

病因及发病机制

门螺杆菌(HP)与胃癌的关系备受关注。HP感染致粘膜损伤,腺体萎缩,胃酸分泌减少,其它细菌得以生长繁殖可使硝酸盐还原为亚硝酸盐,进而合成具有致癌效应的N-亚硝基化合物增多。HP可活化乙醇脱氢酶致乙醛生成增加,乙醛可造成粘膜上皮和DNA损伤。损伤后细胞再生修复活跃,细胞转换率增加,DNA修复障碍,突变的基因逃逸免疫监控而导致细胞转化。抗HP抗体阳性的胃病患者中胃癌的发病率显著增加。

胃癌发病可能与土壤地质因素、饮食习惯和食物构成成份的差异有密切关系。高盐饮食、好食熏制鱼肉食品、霉菌感染食物及环境和体内N-亚硝基化合物前体成分如亚硝酸盐等增多均与胃癌发生呈不同程度的相关。

胃癌发生过程中的基因变化已多有阐述。癌基因如c-myc、erbB-2的过度表达,抑癌基因如P53、K-ras和APC(adenomatous polyposis coli)的突变和缺失已得到证实。

某些癌前病变如慢性萎缩性胃炎、胃息肉、慢性胃溃疡、恶性贫血、残胃等在持续长久的损伤和再生过程中,导致胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞反复增生,经化生、异型增生而癌变。

病理变化和类型

胃癌好发于胃窦部、胃小弯及前后壁,其次贲门部。依据癌组织侵及深度,将其分为早期胃癌和进展期胃癌。

1.早期胃癌(early gastric carcinoma) 不论范围大小,是否有周围淋巴结转移,癌组织只限于粘膜层或粘膜下层者均称为早期胃癌。局限于粘膜固有膜者称粘膜内癌,浸润至粘膜下层者称粘膜下癌。病变直径<0.5cm者称微小癌。0.6~1.0cm者称小胃癌。早期胃癌术后五年生存率>90%,微小癌和小胃癌术后5年生存率达100%。

早期胃癌肉眼观可分三种类型:

(1)隆起型(protruded type,I型):病变隆起如息肉状,高出粘膜相当于粘膜厚度2倍以上,有蒂或无蒂。

(2)表浅型(superficial type,II型):病变无明显隆起和凹陷,局部粘膜变化轻微。此型可再细分为:①表浅隆起型(IIa型);稍隆起,但高度<粘膜厚度的2倍;②表浅平坦型(IIb型);③表浅凹陷型(IIc型),较周围粘膜稍凹陷伴糜烂。

(3)凹陷型(excavated type,III型):病变有明显凹陷或溃疡,但限于粘膜下层,此型多见。

上述各型中,年轻者多凹陷型,年长者多隆起型。组织学分型,管状腺癌最多见,次为乳头状腺癌及印戒细胞癌,未分化癌少见。

早期胃癌分型

2.进展期胃癌(advanced gastric carcinoma)

癌组织侵达肌层或更深者,不论其有否淋巴结转移,均称为进展期胃癌。也称为中、晚期癌。侵犯越深,预后越差,转移可能性越大。

肉眼观通常分为三种类型:

(1)息肉型或蕈伞型(polypoid or fungating type)

多为早期隆起型发展而致,病变向腔内生长,呈结节状、息肉状或菜花状,表面常有溃疡形成。

(2)溃疡型(ulcerative type)

多为早期凹陷型发展而致。病变处组织坏死脱落形成溃疡。底部常浸润性生长,边缘隆起呈火山口状,质脆,易出血。需与慢性消化性溃疡鉴别。

消化性溃疡与溃疡型胃癌的肉眼区别

特 征

消化性溃疡(良性)

溃疡型胃癌(恶性)

外观
大小
深度
边缘
底部
周围粘膜

圆或椭圆形
直径常<2cm
较深,常低于周围粘膜
平整、少隆起
平坦、清洁
皱襞向溃疡集中

不规则、火山口状
直径常>2cm
较浅,常高于周围粘膜
不规则、常隆起
不平,易出血、坏死
皱襞中断、增粗呈结节状

(3)浸润型(infiltrating type)癌组织在胃壁内局部弥漫性浸润生长,与周围组织无明显界限,弥漫浸润时胃壁增厚、变硬、皱襞大多消失、弹性减退、胃腔缩小,形状如同皮革制成的囊袋,称为革囊胃(linitis plastica)。

溃疡型胃癌-浸润型胃癌

进展期胃癌的组织学类型分为乳头状腺癌或管状腺癌,伴不同程度(高、中、低)分化、粘液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌等。
依据胃癌组织发生不同将其分为肠型和胃型。肠型胃癌由肠化上皮发生,多伴肠上皮化生,尤结肠上皮化生,分泌粘液量少,主要为唾液酸粘液和硫酸粘液,多为高分化腺癌;胃型胃癌由非肠化上皮发生,少伴肠上皮化生,分泌粘液量多,多为中性粘液,多为印戒细胞癌或粘液腺癌。

胃乳头状腺癌-胃管状腺癌

胃印戒细胞癌

扩散途径

1.直接扩散 癌组织浸润到浆膜层后可直接扩散至邻近器官和组织,与癌所在部位相关。胃窦癌可侵犯十二指肠大网膜、肝左叶和胰腺等;贲门胃底癌可侵犯食管、肝和大网膜等。

2.淋巴道转移 依淋巴回流顺序,由近及远,由浅及深发生淋巴结转移。以胃小弯侧胃冠状静脉旁和幽门下淋巴结最多见,进一步可转移至腹主动脉旁、肝门处淋巴结而达肝脏。转移到胃大弯处淋巴结可进一步累及大网膜淋巴结。晚期经胸导管转移至左锁骨上淋巴结。早期胃癌可经淋巴道转移,但少见。

3.血道转移 多晚期,常经门静脉转移到肝,其次为肺、骨及脑。

4.种植性转移 胃癌,尤胃粘液腺癌或印戒细胞癌侵透浆膜后脱落,似播种样种植于大网膜、直肠膀胱陷凹及盆腔器官的腹膜等处。最常种植部位为卵巢,多双侧,称Krukenberg瘤,即转移性卵巢粘液癌, 也可经淋巴道或血道转移而致。

临床病理联系

早期胃癌多无明显临床症状。进展期胃癌可出现食欲不振、消瘦、无力、贫血等。上腹部疼痛逐渐加重,且与进食无明确关系或进食后加重。侵及血管可出血、呕血或便血,甚至大出血。贲门癌可导致吞咽困难。幽门癌可引起幽门梗阻。侵透浆膜可穿孔导致弥漫性腹膜炎。扩散或转移可引起如腹水、黄疸等相应症状。


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