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结核病

  结核病是结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性疾病,全身各器官均可发生,以肺结核为最常见的增殖性炎症,结核病的免疫反应属于IV型变态反应。以细胞免疫为主,即主要是T细胞起作用。
  病因及传播途径:病原菌是结核分枝杆菌,主要是人型结核杆菌,牛型结核杆菌感染较少见。呼吸道传播是最常见和最重要的途径。结核病主要由飞沫感染,亦可经消化道感染或经损伤的皮肤感染,但非常少见。
  发病机制:结核病的免疫反应和变态反应(Ⅳ型)同时发生或相伴发生。
  基本病变有:①以渗出为主的病变,出现于结核性炎症的早期或机体抵抗力低下、菌量多,毒力强或变态反应较强时,表现为浆液性或浆液纤维素性炎;②以增生为主的病变,当细菌量少,毒力较低或人体免疫反应较强时,可以形成一定诊断特征的结核结节(结核性肉芽肿);③以坏死为主的病变,当细菌量多,毒力强,机体抵抗力低或变态反应强烈时,上述以渗出为主或以增生为主的病变可继发干酪样坏死。以上三种可以互相转化,依据免疫力的高低和变态反应的强弱情况变化。结核病中最常见的是肺结核。其他的肺外器官,如肠、骨、关节等亦可发生结核。
  基本病理变化的转化规律:结核病变的发展和结局取决于机体抵抗力和结核菌致病力之间的矛盾关系。当人体抵抗力增强时,细菌逐渐被控制而消灭,结核病变转向愈复;反之,则转向恶化。①转向愈复,主要表现为病变的吸收消散、纤维化和钙化;②转向恶化,主要表现为浸润进展和溶解播散。
  1.肺结核病
  肺结核病又分为原发性和继发性两大类。
  (1)原发性肺结核病。第一次感染结核杆菌引起的肺结核病称原发性肺结核病,多发生于儿童,临床症状轻微和短暂。病变部位:上叶下部和下叶上部,多见于右肺。
  1)病变特点:结核杆菌可以从原发灶循淋巴流到所属肺门淋巴结,引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎。将肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核合称为原发综合征,这是原发性肺结核病的典型特点。病变过程:渗出性变化→干酪样坏死→ 坏死周围有结核性肉芽组织形成。
  2)发展和结局:大多数临床症状和体征不明显,可痊愈。少数患者病情可恶化,并通过以下途径播散:
  ①淋巴道播散。结核杆菌可经淋巴道到达气管分叉处、气管旁、纵隔及锁骨上、下淋巴结,颈部淋巴结也可受累。淋巴结可出现干酪样坏死,互相粘连成肿块。
  ②支气管播散。原发灶的干酪样坏死范围扩大可侵及相连的支气管,并扩散至与其相连的肺组织,引起结核性肺炎,又称干酪性肺炎,坏死物排出后可形成空洞,但小儿较成年人少见。
  ③血道播散。结核杆菌侵入血流后:免疫力强时,不出现明显病变,但机体免疫力较弱时,可引起血源性结核病,播散至肺内及全身形成粟粒性结核。
  3)血源性结核病类型有以下三种:
  ①全身粟粒性结核病结核杆菌播散到全身各器官,肉眼观,各器官内密面大小一致,分布均匀,灰白带黄*色圆形粟粒大小的结核结节,镜下,主要为增生性病变,也可出现渗出坏死性病变,临床上病情危重。常合并结核性脑膜炎。可出现类白血病反应。
  ②肺粟粒性结核病是全身粟粒性结核的一部分,也可以单独局限在两侧肺。多见于成年人,病程较长。肉眼观,两肺充血,重量增加,切面暗红,密布灰白或灰黄*色粟粒大小的结节,微隆起于表面,临床上起病急骤,有较严重的结核中毒症状。
  ③肺外器官结核病原发性结核病灶内结核杆菌可经血道播散而在某些器官如骨关节、泌尿生殖系统、神经系统等形成个别病灶。
  (2)继发性肺结核病,是指再次感染结核菌引起的肺结核病。多发于成年人,又称成*人型肺结核病,病变和临床表现复杂。病变部位常开始于肺尖部。
  继发性肺结核的类型及其病理特点
  1)局灶型肺结核。是继发性肺结核病的早期病变属无活动性肺结核病。多位于肺尖下2~4cm处,右肺多见,以增生性病变为主。一般无自觉症状。
  2)浸润型肺结核。最常见的成*人型肺结核,属活动性肺结核,以渗出病变为主,中央为干酪样坏死,周围是广泛的炎症细胞包绕。临床中毒症状明显,有低热、疲乏、盗汗、咳嗽、咯血。如治疗适当,渗出物易于吸收消散,中心干酪样坏死区发生钙化、 纤维化而愈合,若病人机体状况差,治疗不及时,病情发展形成空洞和干酪性肺炎。
  3)慢性纤维空洞型肺结核。是成年人慢性肺结核的类型。病变特点是:①肺内有一个或多个厚壁空洞形成,多位于肺上叶部位。镜下将空洞分三层:内层为干酪样坏死;中层为结核性肉芽肿;外层为增生的纤维组织。②同侧或对侧肺组织,时别是肺下叶可见由支气管播散引起的很多新旧不一,大小不等,病变类型不同的病灶。③后期肺组织严重破坏,广泛纤维化,胸膜增厚并与胸壁粘连,严重影响肺功能。
  4)干酪样肺炎。发生于机体免疫力低,对结核菌变态反应过高的病人,病变特点是:肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物,整个肺叶呈干酪样坏死,可形成多个急性空洞,洞外无纤维膜,洞壁参差不齐,称蚀状空洞,病情最重。目前很少见。
  5)结核球。是孤立的有纤维包裹,境界分明的球形干酪样坏死灶。多见于肺上叶。
  (6)结核性胸膜炎。分为渗出性和增生性两种①渗出性胸膜炎:属浆液性纤维素性炎,可形成胸腔积液,以后吸收机化发生胸膜增厚和粘连。多发生于较大的儿童或青年;②增生性结核性胸膜炎:病变以增生为主,不形成胸腔积液,常发生于肺尖。
  2.肺外器官结核病
  (1)肠结核病。也分为原发性和继发性两种:原发型肠结核少见,发生于小儿,有与肺结核相同的原发综合征:肠原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎,肠系膜淋巴结炎。
  大多数肠结核继发于活动性空洞型肺结核病。肠结核可发生于任何肠段,但以回盲部最多,因为该处淋巴组织丰富,食物停留时间长易引起感染。按照病变特点可将其又分为两型:
  1)溃疡型。较多见,病变特点:肠结核性溃疡多呈环状,其长轴与肠腔长轴垂直,是由于细菌随肠壁环形淋巴管播散的结果。溃疡形态:边缘参差不齐,一般较浅,底部有干酪样坏死物质,其下为结核性肉芽组织。溃疡呈潜行状,但很少发生出血及肠穿孔。
  2)增生型。较少见,肠壁内有大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显著增生,肠壁高度肥厚,肠腔狭窄。右下腹可扪及包块,易误诊为肠癌。
  2结核性脑膜炎多由血流播散引起,90%发生于全身粟粒性肺结核时,儿童多见。
  病理变化:脑及脊髓软脑膜表面有渗出物,以脑底最为明显,大脑动脉周围、脑室脉络丛及室管膜常有结核结节,脑室扩张。镜下可见蛛网膜下腔变宽,大量纤维素及单核细胞渗出,偶见典型的结核结节,病变严重者可累及脑皮质而引起脑膜炎。
  (3)骨与关节结核病。多由血型播散所致,常见于儿童和青少年。
  1)骨结核。由松质骨内小结核病灶开始。以后发展分为两型:①干酪样坏死型:表现明显的干酪样坏死和死骨形成。病变常累及周围软组织,穿破皮肤后可形成经久不愈的窦道;②增生型:主要形成结核性肉芽组织,无明显干酪样坏死和死骨形成,病灶可为结缔组织包裹而静止。
  脊椎结核是骨结核最常见者,主要侵犯第10胸椎到第2腰椎的部位。病变起于椎体,椎体遭到破坏,脊柱塌陷而呈楔形,造成后凸畸形(驼背)。

  2)关节结核。关节滑膜内有结核性肉芽组织形成,关节腔内有浆液、纤维素性渗出物。痊愈时,关节腔常被大量纤维组织充填,造成关节强直,失去运动功能。

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