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动脉粥样硬化(AS)

  1病因
  (1)高脂血症。是动脉粥样硬化的重要危险因素之一。血浆低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)水平持续升高和高密度脂蛋白(HDL)水平的降低与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。
  (2)高血压。与同年龄同性别的无高血压者相比,高血压患者动脉粥样硬化发病较早,病变也较重,这是由于高血压时血流对血管壁的压力和冲击作用较强,导致血管内皮损伤,从而造成单核细胞粘附并迁入内膜,血小板粘附及中膜平滑肌细胞(SMC)迁入内膜等一系列变化,促使动脉粥样硬化发生。
  (3)吸烟。吸烟是动脉粥样硬化的危险因素之一。大量吸烟可引起血液中LDL氧化,氧化LDL会造成内膜损伤,脂质沉积。另外,吸烟还使血中儿茶酚胺浓度升高,不饱和脂肪酸及HDL浓度下降,这些因素亦可使血小板易于粘集,促进粥样斑块的形成。
  (4)能引起继发性高脂血症的疾病。
  1)糖尿病;
  2)甲状腺功能减退症;
  3)肾病综合征。
  (5)年龄。动脉粥样硬化的发生随年龄的增长而增加,但病变程度进展与年龄并非全平行。
  (6)遗传因素。遗传因素是本病的危险因素之一。
  (7)其他因素。
  1)性别女性在绝经期前冠状动脉AS的发病率低于同龄组男性,绝经期后,两性间这种差异消失。
  2)病毒感染单纯疱疹病毒(HSV),特别是巨细胞病毒(CMV)有促进AS发生的作用。
  3)体重超重或肥胖
  2发病机制
  (1)各种机制导致的血脂异常是发病的始动性生物化学变化;
  (2)内皮细胞通透性升高是脂质进入动脉壁内皮下的最早病理变化;
  (3)进入内膜的脂蛋白发生修饰,主要是氧化修饰;
  (4)单核细胞源性泡沫细胞和平滑肌细胞源性泡沫细胞的形成,导致动脉内膜脂纹和纤维斑块的出现;
  (5)修饰的脂质具有细胞毒性,使泡沫细胞坏死崩解,局部出现脂质池和分解的脂质产物。
  这些物质与局部的载脂蛋白等共同形成粥样物,从而出现粥样斑块并诱发局部炎症反应。
  3病理变化
  脂纹--纤维斑块--粥样斑块,这是动脉粥样硬化病理变化顺序。
  (1)脂纹的形成:由于受到高脂血症、高血压等有害因子的影响,造成血管内皮损伤,LDL被内皮细胞摄取,并被氧自由基氧化生成氧化LDL。单核细胞受多种趋化因子的影响进入血管内皮下间隙并转化为巨噬细胞。氧化的LDL能被巨噬细胞摄取,巨噬细胞摄入的脂质愈来愈多就形成了泡沫细胞,泡沫细胞聚集形成脂纹。除了巨噬细胞吞噬氧化LDL形成泡沫细胞以外,另外中膜平滑肌细胞(SMC)也发生增生和迁移等变化,并摄取脂质也可形成泡沫细胞,这是肌源性泡沫细胞。脂纹的构成主要是这两种泡沫细胞组成。
  (2)纤维斑块的形成:由SMC大量增生,穿插于巨噬细胞源性泡沫细胞之间,加上大量胶原纤维、少数弹性纤维及蛋白聚糖形成纤维帽。其下方可见不等量的泡沫细胞、SMC、细胞外脂质及炎细胞等。
  纤维斑块的特点是:肉眼观为灰黄*色不规则隆起的斑块,因斑块表层胶原纤维的增多及玻璃样变,斑块呈瓷白色。
  (3)粥样斑块的形成:是在纤维斑块的基础上形成的。泡沫细胞坏死崩解,释放出许多溶酶体酶,促进其他细胞坏死崩解,逐渐演变成粥样斑块。
  粥样斑块的特点:肉眼观,动脉内膜面见明显隆起的灰黄*色斑块,向深部压迫中膜。切面,表层的纤维帽为瓷白色,深部为多量黄*色粥糜样物质。镜检:胶原纤维玻璃样变,SMC埋藏在细胞外基质中。深部为大量无定形坏死物质,其内富含细胞外脂质,并有胆固醇结晶、钙盐等。
  (4)复合性病变:在纤维斑块和粥样斑块的基础上,可继发以下病变:
  1)斑块内出血:斑块内新生的血管破裂,形成斑块内血肿,可致斑块突然肿大,甚至使管径较小的动脉完全闭塞,导致急性供血中断。
  2)斑块破裂:纤维帽破裂,粥样物自裂口溢入血流,遗留粥瘤性溃疡,入血的粥样物成为栓子可导致栓塞。
  3)形成血栓:病灶处的内皮损伤和粥瘤性溃疡,使动脉壁内的胶原纤维暴露,血小板在局部聚集形成血栓。血栓可加重血管腔阻塞,导致梗死;如脱落,可致栓塞;血栓亦可发生机化再通。
  4)钙化:钙盐沉着于纤维帽及粥瘤灶内,严重者,其硬如石。
  5)动脉瘤形成:严重的粥样斑块引起相应局部中膜的萎缩和弹性下降,在血管内压力作用下,动脉管壁局限性扩张,称为动脉瘤,动脉瘤破裂可致大出血。
  4主要各器官的动脉粥样硬化的病理变化
  动脉粥样硬化发生于动脉分叉、分支开口及血管弯曲的凸面。
  (1)主动脉粥样硬化的特点:病变多发生于主动脉后壁和其分支开口处。发生在腹主动脉的病变最严重,其次是胸主动脉和主动脉弓,再次是升主动脉。可以引起粥瘤性溃疡并发生附壁血栓,也可形成主动脉瘤。主动脉瘤主要见于腹主动脉,破裂后,可导致致命性大出血。
  (2)冠状动脉粥样硬化:是冠状动脉病中最常见的疾病。冠状动脉粥样硬化是AS中对人类构成威胁最大的疾病。冠状动脉粥样硬化常伴发冠状动脉痉挛,后者可使原有的管腔狭窄程度加剧,甚至导致供血的中断,引起心肌缺血及相应的心脏病变的心脏病变(如心绞痛,心肌梗死等),并可导致心源性猝死。
  (3)颈动脉及脑动脉粥样硬化:病变最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环。动脉瘤多见于Willis环。后果:①脑萎缩;②脑梗死(脑软化);③形成动脉瘤,小的动脉瘤破裂可引起脑出血及相应临床表现。
  (4)肾动脉粥样硬化:病变最常累及肾动脉开口处或其主干近侧端。后果:①肾血管性高血压;②肾梗死。梗死机化后肾收缩形成动脉粥样硬化性固缩肾。

  (5)四肢动脉粥样硬化:可引起缺血性梗死,甚至坏疽。

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