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局部血液循环障碍

局部血液循环障碍表现为:
  (1)器官和组织内循环血量的异常(充血或缺血);
  (2)血液内出现异常物质(血液内固有成分析出造成血栓和异常物质阻塞造成局部血管栓塞和组织梗死);
  (3)血管内成分溢出血管外(水肿和出血)。
  2.1.1充血
  充血是指器官或组织的血管内血液含量增多。分为动脉性充血和静脉性充血。
  1动脉性充血
  局部器官或组织,由于动脉血输入量增多而发生的充血,又称主动性充血,简称充血。
  (1)原因:器官或组织细动脉扩张的结果。神经体液因素→血管舒张神经兴奋性增高或血管收缩神经兴奋性降低→细动脉扩张→动脉性充血
  (2)分类:可分为生理性充血、炎症性充血和减压后充血。生理性充血为适应器官和组织生理需要和代谢增强而发生的充血;炎症性充血发生于炎症开始和早期,由致炎因子刺激引起的轴突反射和血管活性胺等炎性介质的释放,使炎症区局部细动脉扩张而发生充血;减压后充血指器官或局部组织长期受压,当压力突然解除时,细动脉可能发生反射性扩张,引起充血。
  (3)病变:器官和组织内血量增多,体积可轻度增大;发生于体表,则局部组织颜色鲜红,温度升高。
  (4)后果:动脉性充血是暂时性的血管反应,一般对机体无重要影响。在炎症防御反应中具有积极作用。
  2静脉性充血
  器官或组织由于静脉回流受阻,血液淤积于毛细血管内而发生的充血。又称被动性充血,简称淤血。
  (1)原因:①静脉受压②静脉腔阻塞③心力衰竭
  (2)病变:器官肿胀、发绀(全身淤血时,血液内还原血红蛋白增多,皮肤和粘膜呈紫蓝色。以口唇和指、趾甲为明显)、局部温度降低。
  (3)后果:淤血对机体的影响取决于淤血的范围、淤血的器官,淤血的程度、淤血发生的速度以及侧支循环建立的情况。
  淤血可引起①局部组织发生水肿,甚至漏出性出血,如肺淤血时,毛细血管扩张,肺泡内可发生漏出性出血,红细胞被巨噬细胞吞噬,痰中可带有含铁血黄素呈褐色,称为心力衰竭细胞;②实质细胞的萎缩和变性。实质细胞因缺氧和营养供应不足以及中间代谢产物的堆积,可发生变性、萎缩甚至坏死。如肝淤血时发生肝细胞萎缩和脂肪变性,使肝切面上构成红黄相间的网络状图纹,呈槟榔状,称为槟榔肝;③间质细胞可增生,如慢性肝淤血时,结缔组织增生形成淤血性肝硬变;④侧支循环的建立,静脉通常都有丰富的吻合支,当某一静脉阻塞时其吻合支能及时扩张,起到代偿作用。如超过侧支循环的代偿能力,可发生侧支循环曲张,甚至破裂出血。
  2.1.2出血
  1概念:
  血液从血管或心腔溢出,称为出血。溢出的血液进入器官和组织或体腔称为内出血,流出体外称为外出血。
  2分类:
  按血液逸出机制分为:①破裂性出血;②漏出性出血。
  破裂性出血:因心脏或血管的破裂所发生的出血,其原因主要有:①心壁或血管壁的病变;②血管壁被周围病变侵蚀;③血管的机械性损伤。
  漏出性出血 :是由于毛细血管和毛细血管后静脉的血管壁通透性增加,血液通过扩大的内皮细胞间隙和受损的血管基底膜漏出于血管外。漏出性出血多发生于毛细血管。其原因可以是出血三个环节中的任何一个:①血管损害;②血小板减少或血小板功能障碍;③凝血因子缺乏。
  3病变:
  新鲜的出血是红色,以后是棕黄*色。镜下见红细胞和巨噬细胞(胞浆内可见红细胞或含铁血黄素)。
  4后果:
  出血对机体的影响取决于出血量、出血速度和出血部位。漏出性出血缓慢、量少,不会引起严重后果;破裂性出血迅速,如短时间内丧失循环血量的20%~25%时,即可发生失血性休克;重要器官的出血,即使出血量不多,亦可致命,如心脏破裂、脑出血,尤其是脑干出血。慢性少量出血,可引起失血性贫血。
  2.1.3血栓形成:
  (1)概念:在活体心脏和血管内,血液成分形成固体质块的过程。这个固体质块就称为血栓。
  (2)血栓形成的条件:①心血管内皮细胞的损伤;②血流状态的改变,如层流变成湍流;③血液凝固性增加。
  (3)血栓的形成过程:血小板粘附于损伤的血管内膜上→开始血小板粘集成堆→白色血栓→混合血栓→红色血栓,最后完全形成延续性血栓。
  (4)血栓的形态
  1)白色血栓:在血流较快的情况下形成,主要见于心瓣膜。主要由血小板聚集而成,其边缘粘附着一些中性粒细胞,粘集的血小板形成网状小梁,内有网状纤维素,网眼中含一些红细胞。白色血栓如发生在血流较快的部位,如左心或大动脉内,血栓形成过程可能就此终止;但在静脉等血流缓慢之处,它往往只是延续性血栓的头部。
  2)混合血栓:多发生于血流缓慢的静脉。呈红白条纹相间,是以血小板和红细胞为主,混合而成。单一的混合血栓常位于心腔内,如在二尖瓣狭窄和房颤时所形成的血栓就是混合性血栓,静脉延续性血栓的主要部分,即体部,亦为混合血栓。
  3)红色血栓:多见于静脉,构成延续性血栓的尾部。由于混合性血栓形成后阻塞管腔,使局部血流停止而逐渐形成的。它的组成是纤维素网眼中布满红细胞,肉眼观呈暗红色。
  4)透明血栓:发生在弥漫性血管内凝血(DIC),微循环内广泛形成的微血栓,只能在镜下见到,故又称微血栓。主要由纤维素组成。
  (5)血栓结局:①溶解和吸收;②机化;③钙化。
  (6)血栓对机体的影响:①阻塞血管;②栓塞;③心瓣膜变形;④出血。
  ※ 弥漫性血管内凝血(DIC)
  概念:在某些致病因子作用下,血液的凝固性增加,导致全身微循环血管内形成大量由纤维素和血小板构成的微血栓,广泛地分布于全身许多器官和组织的毛细血管和小血管内,称为弥漫性血管内凝血。
  病因:严重创伤、烧伤、恶性肿瘤、急性白血病(尤其是M3型)、病理产科如胎盘早剥、死胎滞留、败血症、青蛇咬伤、急性出血性胰腺炎等,其机制是凝血系统在微循环内被广泛激活所致。
  结局:广泛性微血栓形成,血小板和凝血因子的大量消耗使血液转入低凝状态,全身皮肤粘膜和器官的出血以及血栓形成所致的梗死性病变,严重时可致死。
  2.1.4栓塞
  定义:循环血液中的异物随血液的流动,阻塞血管管腔称为栓塞。阻塞的物质称为栓子。栓子有多种,如血栓、脂肪、空气和羊水,最常见的还是血栓。
  栓子的运行途径:一般随血流运行。左心和大循环动脉内的栓子最终嵌塞于口径与其相当的动脉分支,大循环静脉和右心内的栓子,栓塞肺动脉干或其分支;肠系膜静脉或脾静脉的栓子,引起肝内门静脉分支的栓塞。在有房间隔或室间隔缺损者,心腔内的栓子可由压力高的一侧通过缺损进入另一侧,再随动脉栓塞相应的动脉分支(交叉性栓塞)。
  1血栓栓塞
  (1)肺动脉栓塞:主要来自下肢深部静脉、如腘静脉,股静脉,可引起肺出血性梗死。数量多,栓子大时,可引起急性呼吸-循环衰竭而猝死。
  (2)大循环的动脉栓塞:主要来自左心室的血栓,常见有亚急性细菌性心内膜炎时左心瓣膜赘生物、二尖瓣狭窄时左心房血栓和心肌梗死的附壁血栓,其次为动脉粥样硬化溃疡和动脉瘤内膜表面的附壁血栓。患有先天性心隔膜缺损时,静脉血栓可通过右心进入左心引起大循环动脉栓塞,称反常栓塞。血栓脱落会引起脑、肾、脾等器官的栓塞,也可引起肢体坏疽。肝动脉分支栓塞,一般不引起梗死,因为肝脏有肝动脉与门静脉双重血液供应。
  2.脂肪栓塞
  是由于循环血流中出现的脂滴阻塞于小血管所致,常见于长骨骨折,严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时,脂肪细胞破裂,游离出的脂滴经破裂的小静脉进入血流而引起脂肪栓塞,脂肪栓塞的后果取决于脂滴的大小和量的多少,以及全身受累的程度。脂肪栓塞主要影响肺和神经系统。
  3气体栓塞
  多量空气迅速进入血循环或溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡,阻塞血管所引起的栓塞。前者为空气栓塞,多发生于静脉破裂后空气的进入,如头颈、胸壁和肺的创伤性手术以及分娩时,若迅速进入静脉的空气量超过100m1可导致心力衰竭;后者为高气压环境急速转到低气压环境的减压过程中发生的气体栓塞,故又称减压病。
  4羊水栓塞
  分娩过程中,由于子宫的强烈收缩将羊水挤入破裂的子宫静脉内造成,羊水栓塞和栓子主要见于肺血管内,其次见于子宫和阔韧带等静脉内。本病发病急骤,后果严重,可引起DIC,并导致死亡。
  5其他几种少见的栓塞
  (1)细胞栓塞和组织栓塞,肿瘤细胞和肿瘤组织的栓塞也不少见,主要栓塞肺动脉而引起急性或亚急性肺心病。此外,滋养细胞栓塞亦可在孕妇的肺血管内出现。
  (2)脓毒败血症的细菌团块栓塞:严重的脓毒败血症时,血管内亦可见细菌团块的栓塞。
  (3)寄生虫及虫卵栓塞:如血吸虫、蛔虫、棘球虫等幼虫或虫卵的栓塞,不过极其罕见。
  2.1.5梗死
  (1)概念:由于血管阻塞引起的局部组织缺血性坏死称为梗死。引起血管阻塞的原因有:血栓形成、动脉栓塞、血管受压闭塞、动脉痉挛等。
  (2)梗死形成的条件:①供血血管的类型(双重血供的器官不易梗死);②血流阻断发生的速度;㈢组织对缺血缺氧的耐受性;④血的含氧量。
  (3)梗死病变特点在脾、肺、肾等器官的梗死,范围呈锥状,切面呈扇形,这是由于血管呈锥形分布的缘故。心肌梗死灶形状不规则或呈地图状,这是因为心冠状动脉分支不规则造成。
  肠梗死呈节段状,因为肠系膜动脉呈辐射状供血。心、肾、脾、肝和肺、肠、下肢等为凝固性坏死,其中肺、肠、下肢的梗死可因继发腐败菌感染而变成坏疽;脑为液化性坏死。
  (4)梗死的类型,可分为贫血性梗死和出血性梗死:
  1)贫血性梗死:发生于动脉栓塞,好发于脾、肾、心肌,因为这些器官组织结构致密,侧支循环不充分。梗死灶呈白色,故又称白色梗死。梗死早期,梗死灶与正常组织交界处常见一暗红色出血充血带,随后变为褐黄*色,最后梗死灶形成质地坚硬的肉芽组织和瘢痕。
  2)出血性梗死:发生在有严重淤血和组织结构疏松的器官。梗死灶呈红色,故称红色梗死,如肺梗死必先有肺淤血的存在,梗死灶呈楔形,镜下可见组织坏死并伴有弥漫性出血。肺梗死常见于二尖瓣病变患者。出血性梗死也发生于肠,在肠套叠、肠扭转、嵌顿性疝都可引起肠段的出血性梗死。
  梗死多由动脉阻塞引起,但动脉阻塞并不一定引起梗死,如果能够建立起有效的侧支循环,就不会发生梗死,因此有双重血液循环的器官如肝、肺不易发生梗死,但是常在淤血的情况下发生出血性梗死。动脉痉挛对侧支循环的建立不利,促进或加重梗死的发生。全身血液循环状态对梗死的发生起着决定性作用,贫血和心功能不全时,梗死容易发生。
  梗死的影响和结局:梗死对机体的影响取决于发生梗死的器官和梗死灶的大小和部位。肾梗死通常只引起腰痛和血尿,但不影响肾功能;肺梗死有胸膜刺激征和咯血;四肢的梗死即坏疽,若引起毒血症.必要时须截肢;心肌梗死可影响心功能,严重者可致心功能不全;脑梗死视不同定位而有不同症状,梗死灶大者可致死。

  梗死灶形成后,渐渐被肉芽组织取代,日后变为疤痕。脑梗死则液化成囊腔,周围包绕神经胶质纤维。

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