炎症

一、 复习

1、梗死的原因?

答：动脉血栓形成，动脉栓塞，动脉受压闭塞，动脉痉挛

2、梗死的类型及条件？

答：贫血性梗死：①组织结构致密②侧支循环不丰富

出血性梗死: ①严重淤血②组织结构疏松③双重血供或吻合支丰富的器官

二、病例讨论

病史摘要 患者，男，23岁，医务工作者，×年7月1日入院。7月3日死亡。主诉：右足拇跌伤化脓数天，畏寒发烧二天。入院前数天右足拇趾跌伤感染化脓，在未麻*醉下用酒精烧灼的小刀自行切开引流。入院前二天即感畏寒发烧，局部疼痛加剧，入院当天被同宿舍职工发现高烧卧床，神志不清，急诊入院。

体格检查：体温39.5℃，脉搏130次/min，呼吸40次/min，血压80/50mmHg。急性病容，神志模糊，心跳快，心律齐，双肺有较多湿啰音，腹软，肝脾未扪及。全身皮肤有多数瘀斑，散在各处，右小腿下部发红肿胀，有压痛。

实验室检查：血常规：红细胞3.5×1012/L，白细胞25.0×109/L，分类计数：嗜中性粒细胞0.75，单核细胞0.02，淋巴细胞0.23。

入院后即使用大量激素、抗生素，输血二次，局部切开引流。入院后12小时血压下降，处于休克状态，病情持续恶化，经多方抢救无效，病员于入院后第三日死亡。

尸检摘要 患者发育正常，营养中等，躯干上半部有多数皮下瘀斑散在，双膝关节有大片瘀斑，右下肢踝关节内下有外科切开引流切口，从足底向上24cm，皮肤呈弥漫性红肿。拇趾外侧有一1.5cm之外伤创口，表面有脓性渗出物覆盖。 双肺上叶后份及胸壁有灶性纤维性粘连。双肺重量增加，广泛充血、变实，有多数大小不等的出血区及多数灰黄*色粟粒大的脓肿，切面肺普遍充血，有多数出血性梗死灶伴小脓肿形成。双肺上叶有硬结性病灶，右上叶硬结内有一0.8cm大之空洞，镜下见空洞壁由类上皮细胞，朗汉斯巨细胞、淋巴细胞及成纤维细胞构成，近腔面有干酪样坏死，抗酸染色查见少许结核杆菌。 全身内脏器官明显充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性，心外膜、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。 在肺及大隐静脉血管内均找到革兰阳性链球菌及葡萄球菌。

预设问题及答案：

一. 死者生前患有那些疾病（病变）？

答（一）脓毒血症

1．右拇趾急性化脓性炎（外伤创口长1.5cm）。

2．右小腿急性蜂窝织炎，右踝内下手术切口。

3．双肺多数出血性梗死，细菌性栓塞伴脓肿形成（败血性梗死）。

4．躯干、双膝多数性瘀斑。

5．心外膜、消化道壁、肾上腺、脾等脏器散在出血点。

6．全身脏器充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性。

7．肺和大隐静脉内查见链球菌和葡萄球菌

（二）双肺继发性肺结核病，右肺上叶空洞形成；双肺上叶后份陈旧性胸膜炎。

二.患者死亡的原因是？

答：呼吸循环衰竭

引申：何谓炎症？炎症都有哪些特点？

三、 炎症的概述

一、 炎症的概念

定义： 具有血管系统的生活机体对损伤因子所发生的防御反应。

二、炎症的原因

凡是引起组织和细胞损伤的因素，都可以引起炎症，都是炎症的原因，称为致炎因子。

1、生物性因子（biological pathagens）

①细菌—毒素，引起细胞的变性和坏死。

②病毒——细胞内繁殖、细胞代谢及功能失常。

可通过直接作用、间接作用或通过其抗原性诱发免疫反应导致炎症。

2、物理性因子

3、化学性因子

4、变态反应或异常免疫

四、炎症的基本病理变化

（一）变质

1、炎症局部组织变性、坏死，包括实质和间质细胞；

2、实质细胞——水变性（肝细胞—急性肝炎）；脂变（心肌细胞—心肌炎）；干酪样坏死（TB）；液化性坏死（脑脓肿）；脂肪坏死（急性胰腺炎）；

3、间质——粘液样变性；纤维素样坏死。

4、炎症介质

（二）渗出

炎症局部组织血管内的血液成分（液体、蛋白质、血细胞）通过血管壁到达血管外（组织间隙、体腔、体表、粘膜表面）的过程。

1、血液动力学改变

血管短暂收缩→血管扩张→通透性增加渗出→血流变慢、白细胞游出→血流停滞

①血管壁通透性升高

机制：

内皮细胞间连接扩大

内皮细胞的破损或坏死

内皮细胞浆的穿胞通道

2、渗出液

渗出液与漏出液的区别

渗出液的作用

利：A　渗出液可稀释和带走毒素及代谢产物，减轻对局部损伤；为局部浸润的细胞带来营养物质（葡萄糖、O2 、氨基酸）；

  B　渗出物内有抗体、补体成分，有利于消灭病原体；

  C　渗出物中纤维蛋白（纤维素）网住细菌，阻止细菌扩散，并且有利于吞噬细胞发挥吞噬作用，使病灶局限化；炎症后期成为修复支架。

  D　渗出物中的病原微生物和毒素随淋巴液被携带到局部淋巴结，可刺激机体产生细胞和体液免疫。

害：A　液体过多，压迫器官，影响功能。如：胸膜炎时胸腔积液→呼吸功能；严重喉头水肿→窒息；

  B　纤维素渗出过多→机化、粘连。如：心包炎→绒毛心→盔甲心

总结：防御作用：稀释毒素，带走代谢产物；含补体、抗体；形成纤维素，阻止细菌扩散

损害作用：过多压迫；机化时组织粘连、硬化

3、白细胞的渗出和吞噬作用

过程：白细胞靠边→白细胞粘着→白细胞游出→趋化作用→白细胞的吞噬作用

白细胞的吞噬作用：

A　识别和粘着

调理素（opsonin）：一类能增强吞噬细胞吞噬活性的血清蛋白质，主要为Ig-Fc段、C3b。

B　吞入：伪足→包围→吞入→吞噬体(phagosome)→吞噬溶酶体(phagolysosome)→杀伤、降解

Fc受体附着于调理素化的颗粒可引起吞入，C₃b受体不能引起吞入，但当C₃b受体被FN、LM激活后才引起吞入。

C　杀伤和降解

4、炎细胞的种类

嗜中性粒细胞

单核巨噬细胞

嗜酸性粒细胞

淋巴细胞、浆细胞

嗜碱性粒细胞

（三）增生

炎症局部的实质细胞和间质细胞数量增多。

对机体而言，变质是一种损伤过程，渗出、增生是抗损伤过程。

五、炎症的局部表现和全身反应

一、局部表现

红、肿、热、痛和功能障碍。

二、全身反应

发热、外周血白细胞数量增多、单核巨噬细胞系统增生、实质器官的病变。

六、炎症的类型

一、临床分类

1、急性炎症

2、慢性炎症

3、亚急性炎症

二、病理分类

（一）变质性炎：

局部病变以组织细胞的变性和坏死为主。常见于心、肝、肾等实质器官。急性重型肝炎，乙脑等

（二）渗出性炎：

1、浆液性炎症

以浆液渗出为主的炎症，浆液性渗出物以血浆成分为主，含蛋白质（白蛋白），也可混有少量白细胞、纤维素。

部位： 疏松结缔组织 蚊虫叮咬——炎性水肿

粘膜 感冒早期——浆液性卡他

浆液 结核性胸膜炎——胸腔积液（胸水）

皮肤 烫伤——水泡

后果：大部分病例——吸收，不留痕迹和后遗症。如蚊虫叮咬。

少数病例——浆膜腔大量积液，压迫器官，影响功能。

2、纤维素性炎症（fibrinous inflammation）

纤维素(fibrin)：纤维蛋白原 纤维蛋白、纤维蛋白多肽（纤维素）

概念：以纤维素渗出为主的炎症。一般是血管壁损伤严重，通透性显著增高引起。

病因：细菌毒素（白喉、痢疾、肺炎球菌）、内外毒素（尿素、汞中毒）

部位：

（1）粘膜：喉、气管粘膜——白喉；大肠粘膜——细菌性痢疾

假膜性炎症，假膜发生于粘膜的纤维素炎症，其渗出的大量纤维素与白细胞，坏死的粘膜上皮混合在一起，形成一层灰白色的膜状物，这种类型的炎症称为～；这种膜状物称假膜。

（2）浆膜： 胸膜——纤维素性胸膜炎

心外膜——纤维素性心外膜炎

绒毛心（Cor Villosum）

发生于心包膜的纤维素性炎症，由于心脏不断博动，致使纤维素在心外膜上形成无数绒毛状物，覆盖于心脏表面，称为绒毛心。

（3）肺：大叶性肺炎， 以纤维素为主的渗出物充满了肺泡腔——肺质地变实（肝样变）

后果（结局）：

（1）溶解吸收：渗出的中性白细胞、坏死细胞释放蛋白分解酶，使纤维素溶解，血管、淋巴管吸收。如大叶性肺炎。

（2）粘膜表面的假膜脱落：大肠粘膜——溃疡、出血； 气管白喉——阻塞支气管、窒息。

（3）浆膜机化、粘连（纤维渗出过多，不能完全吸收）：心外炎→机化→玻变→盔甲心；临床上心包剥离术

3、化脓性炎症

概念：以大量中性粒细胞渗出为主，并有不同程度的组织坏死和脓液形成。

脓液——化脓过程中形成脓性渗出物，包括脓细胞、细菌、坏死组织碎片、浆液。浓稠或稀薄。

脓细胞——化脓性炎症中变性、坏死的中性粒细胞（“脓球”pus Ball）。

病因：

葡萄球菌（疖、痈）；链球菌（化脓性兰尾炎）；脑膜炎双球菌（化脓性脑膜炎）；大肠杆菌、绿脓杆菌

分类：根据病变不同分为三种

（1）表面化脓和积脓

表面化脓——发生于浆膜或粘膜组织的表浅的化脓性炎症。中性白细胞主要向表面渗出，深部组织没有明显炎性细胞浸润。

如：化脓性支气管炎（咳脓痰）； 化脓性尿道炎（脓尿，脓细胞）脓性卡他

积脓——表面化脓形成的脓液积累在体腔或自然管腔内。

如：胆囊积脓、输卵管积脓

（2）脓肿

概念：一种局限性化脓性炎症，主要特征为组织坏死溶解，形成一个充满脓液的腔。

强调：病灶局限性；有脓腔形成；病灶中组织坏死严重，溶解液化

病原菌：金葡

临床：脓液粘稠（黄色、浆糊样——有纤维素之故）

小脓肿——吸收消失

大深部脓肿——切开排脓引流，疤痕形成

部位——

皮肤：疖（毛囊、皮脂腺及其附近组织所发生的脓肿）;痈（多个疖融合，在皮下脂肪筋膜组织形成多个互相沟通的脓肿）

内脏：肝、肺、脑、肠间脓肿

（3）峰窝织炎（phlegmonous inflammation）

概念：一种疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎症，中性白细胞弥漫浸润为特征。溶血性链球菌。　

4、出血性炎症（hemorrhagic inflammation）

血管损伤严重，渗出物中含有大量的RBC，称为～。

如：流行性出血热、钩体病、鼠疫。

七、炎症的结局

（一）痊愈

大多数炎症病变能够痊愈。

1、完全痊愈 在炎症过程中，清除病因，溶解吸收少量的坏死物和渗出物，通过周围健康细胞的再生达到修复，最后完全恢复组织原来的结构和功能。

2、不完全痊愈 如炎症灶的坏死范围较广，则由肉芽组织修复，留下瘢痕，不能完全恢复组织原有的结构和功能。

（二）迁延不愈，转为慢性

致炎因子不能在短期内清除、或在机体内持续存在，而且还不断损伤组织，造成炎症过程迁延不愈，急性炎症转化为慢性炎症，病情时轻时重。

（三）蔓延扩散

在病人的抵抗力低下，或病原微生物毒力强、数量多的情况下，病原微生物可不断繁殖并直接沿组织间隙向周围组织、器官蔓延，或向全身扩散。

1、局部蔓延

2、淋巴道扩散　例如足部感染时，下肢因淋巴管炎可出现红线，腹股沟淋巴结炎表现为局部肿大，并引起疼痛。

3、血道扩散 炎症灶的病原微生物或某些毒性产物可侵入血循环或被吸收入血，引起菌血症、毒血症、败血症和脓毒性败血症等。

（1）菌血症：细菌由局部病灶入血，但全身并无中毒症状，从血液中可查到细菌，称为菌血症。

（2）毒血症：细菌的毒素或毒性产物被吸收入血，为毒血症。临床上出现高热、寒战等中毒症状，同时伴有心、肝、肾等实质细胞的变性或坏死。严重时甚至出现中毒性休克。

（3）败血症：毒力强的细菌进入血中不仅未被清除而且还大量繁殖，并产生毒素，引起全身中毒症状和病理变化，称为败血症。

（4）脓毒败血症：化脓菌可引起的败血症可进一步发展为脓毒败血症。

八、病例回顾与小结

一、炎症的概述

二、炎症的基本病理变化

变质、渗出、增生

三、炎症的局部表现和全身反应

四、炎症的类型

五、炎症的结局

六、回顾病例彻底解决问题

七、练习

1、下列关于炎症描述，哪一项不正确?

A．嗜中性粒细胞浸润通常是急性炎症的标志

B．慢性炎症细胞主要是淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞

C．淋巴细胞浸润并非总是慢性炎症的特征

D．嗜中性粒细胞游出后必然引起局部单核细胞增多

E．白细胞渗出只见于急性炎症早期

2、以变质为主的炎症，其实质细胞的主要变化是：

A．增生和再生 B．萎缩和变性 C．变性和坏死 D．增生和变性 E．坏死和萎缩

3、下列有关炎症的理解，哪项不正确?

A．血管反应是炎症的中心环节

B．对机体损害的任何因素均可为致炎因子

C．炎症对机体有利，又有潜在危害性

D．凡是炎症都运用抗菌素抗炎

E．炎症既有局部反应，又有全身反应