心力衰竭

一、 复习

1、休克的临床表现是？

答：患者的主要表现是血压下降、面色苍白、皮肤冰冷、出冷汗、脉搏频弱、尿量减少和神志淡漠等。

2、休克的概念是

A.是剧烈的震荡或打击

B.是外周血管紧张性降低所致的循环衰竭

C.是机体对外界刺激发生的应激反应

D.是以血压降低、尿量减少为主要表现的综合征

E.是有效循环血量急剧减少使全身微循环血液灌注严重不足，以致细胞损伤、重要器官机能代谢障碍的全身性病理过程

二、病例讨论

病史摘要：患者，男，65岁。风湿性心脏病史20年。近日感冒后出现胸闷、气促、夜间不能平卧，腹胀，双下肢水肿。查体：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺可闻及湿性啰音。心界向两侧扩大，心音低钝，心尖部可闻及Ⅲ级舒张期隆隆样杂音。肝大，肋下三指。

预设问题及答案：

1、患者发生了什么病理过程？请用病理生理知识解释其临床表现？

答：发生了右心衰竭。体循环淤血致颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝淤血肿大。心性水肿致腹胀、双下肢水肿。

2、试述该患者的发病原因及机制？

答：风湿性心瓣膜病-二尖瓣狭窄所致。二尖瓣狭窄时，舒张期左心房血液不能有效流入左心室，因此左心房代偿性肥大，血液在加压情况下快速通过狭窄的瓣膜口，产生涡流和震动，出现舒张期隆隆样杂音。失代偿后，左心房内血液淤积，内压增高，肺静脉回流受阻致肺淤血、肺水肿。继而出现肺动脉收缩致肺动脉高压，右心代偿性肥大，失代偿后出现右心室扩张，三尖瓣相对关闭不全，最终右心衰竭出现体循环淤血。

引申：何谓心衰？心衰的后果？

三、 心力衰竭概述

在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，即心泵功能障碍，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征称为心力衰竭。

心功能不全与心力衰竭在本质上没有区别，只是在程度上有所不同。心功能不全包括心功能障碍后的从代偿到失代偿的整个阶段，而心力衰竭一般是指心功能不全的晚期，患者已经出现明显的心力衰竭的临床症状和体征。

四、心力衰竭的病因、诱因与分类

（一）原因

1、心肌损害

2、心脏负荷过重：

压力（后）负荷：指收缩期心室壁产生的张力，即心脏收缩时所承受的后方阻力负荷。

容量（前）负荷： 指心脏收缩前所承受的负荷，相当于心腔舒张末期容积。

（二）诱因

凡能使心肌耗氧量增加、供血供氧减少、加重心脏负荷损害心肌等因素均可成为心力衰竭的诱因。常见的诱因有：感染（尤其是呼吸道感染）、酸中毒、高钾血症、心律失常、妊娠与分娩、劳累、情绪激动、输液过多过快等。

（三）分类

1、据心力衰竭的发生部位分为

（1）左心衰竭 肺淤血　（2）右心衰竭 体循环淤血　（3）全心衰竭

2、根据心力衰竭发生的速度分为

（1）急性心力衰竭 发病急，机体常来不及充分发挥代偿调节机制，心输出量在短时间内急剧下降，严重时可发生心源性休克。

（2）慢性心力衰竭 发病缓慢，病程较长，机体可充分发挥代偿机制，常伴有心肌肥大和心腔扩大。

五、心力衰竭的发生机制

（一）心力衰竭时机体的代偿反应

1、心脏的代偿

（1）心率加快

心率加快是一种快速代偿反应。　快速　不经济

心率加快在一定范围内（成人<180次/分）可提高心输出量，对维持血压，保证心、脑血管的灌流起积极作用。

成人心率>180次/分时，可导致：心肌耗氧量增加；舒张期缩短使冠脉灌流减少，从而进一步加重病情。因此，临床上心率过快常成为心力衰竭病人的主诉内容，即心悸。

（2）心脏紧张源性扩张

肌源性扩张失去代偿意义

（3）心肌肥大

心肌肥大是指心肌细胞体积增大，重量增加。慢　经济

向心性肥大：长期压力负荷过重，肌节并联性增生，心腔不扩张。

离心性肥大：长期容量负荷过重，肌节串联性增生，心腔扩张。

2、心外的代偿

（1）血容量增加（2）血液重新分布（3）红细胞增多 （4）组织细胞利用氧的能力增强

六、心衰时机体的功能代谢的变化

（一）心输出量不足

心输出量减少是心力衰竭的特征性血流动力学变化。

1、血压下降

2、皮肤苍白或发绀

3、疲乏无力、失眠、嗜睡

4、尿量减少

（二）静脉淤血

1、肺淤血

（1）呼吸困难

劳力性呼吸困难：是指轻度心力衰竭病人，仅在体力活动时出现呼吸困难，休息后消失。

端坐呼吸：重度心力衰竭的病人，在安静情况下也感到呼吸困难，平卧时尤为明显，被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度，称为端坐呼吸。

夜间阵发性呼吸困难：病人夜间入睡后突然感到气闷而被憋醒，经端坐咳喘缓解，称为夜间阵发性呼吸困难。

（2）肺水肿

肺水肿是急性左心衰竭最严重的表现，患者出现发绀、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色（或无色）泡沫样痰等症状和体征，需立即抢救。

2、体循环淤血

体循环淤血是全心衰竭或右心衰竭的结果。临床主要表现有：颈静脉怒张、肝肿大和肝功能障碍、胃肠道淤血及全身水肿等。

（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱

1、水、钠潴留

2、代谢性酸中毒

七、病例回顾与小结

一、心力衰竭概述

二、心力衰竭的病因、诱因与分类

三、心力衰竭的发生机制

四、心衰时机体的功能代谢的变化

五、回顾病例彻底解决问题

八、练习

1、下述心力衰竭的定义,哪项是正确的

A.心输出量抵于正常

B.每博心输出量低于正常

C.心脏指数低与于正常

D.由原发性心肌舒缩功能障碍引起的泵衰竭

E.心输出量绝对或相对减少,不足以满足全身组织代谢需要

2、哪项关于心肌肥大的叙述是不正确的

A.心肌肥大主要是指心肌细胞体积增大，重量增加

B.心肌肥大是一种较经济和持久的代偿方式

C.向心性肥大和离心性肥大都有重要代偿意义

D.单位重量的肥大心肌收缩力增加