肾小球肾炎

一、 复习

1.门脉高压症的表现？

答：脾大、腹水、侧支循环的建立、胃肠道淤血。

2. 从腹腔取出的液体具有如下特征：高比重，静置时凝固，混浊且呈黄*色，含纤维蛋白原，是下列哪一种原因引起?

A．门静脉高压 B．右心衰竭 C．腹膜炎 D．饥饿或蛋白丧失 E．以上都不是

二、病例讨论

病例摘要：患儿，男，７岁，因眼睑水肿、尿少3天入院。1周前曾发生上呼吸道感染，体格检查：眼睑浮肿，咽红肿，心肺（－），血压126/91mmHg。实验室检查：尿常规示，红细胞（＋＋），尿蛋白（＋＋），红细胞管型0－3/HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L，血肌酐170umol/L。B超检查：双肾对称性增大。

预设问题及答案：

1、请做出诊断？

答：弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（急性弥漫性增生性肾小球肾炎）.依据：儿童，感染病史，水肿，高血压，血尿，蛋白尿，管型尿，少尿，氮质血症，双肾肿大。

2. 描述患者肾脏的病理变化？

答：镜下：肾小球体积增大，细胞数目增多，主要为系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，可见中性粒细胞浸润；肾小管上皮细胞发生细胞水肿和脂肪变管腔内形成管型；肾间质轻度充血水肿，炎细胞浸润。

肉眼：双肾体积增大，包膜紧张，表面光滑，因明显充血而色泽红润，呈大红肾；若肾小球存在毛细血管破裂出血，表面可见散在出血点，呈蚤咬肾；切面皮质增厚，皮髓质界限清楚。

3. 根据病理变化解释患者出现的一系列临床表现。

答：表现为急性肾炎综合征。系膜细胞和内皮细胞增生肿胀致GFR下降，少尿或无尿，进而出现氮质血症；毛细血管壁损伤，通透性增加致蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和变态反应引起的毛细血管通透性增加致水肿，轻度时眼睑水肿，重者全身水肿；水钠潴留和血容量增加致高血压.

引申：何谓肾小球肾炎？对机体有何影响？

三、 肾小球肾炎概述

肾小球肾炎简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病，比较常见。临床表现主要是蛋白尿、血尿、水肿、高血压、发展至晚期可引起肾功能衰竭，是肾功能衰竭的常见原因。有原发性和继发性之分。原发性肾小球肾炎是指原发于肾脏的独立性疾病，肾为惟一或主要受损的脏器。

四、急性弥漫性增生性肾小球肾炎

急性弥漫性增生性肾小球肾炎，又称毛细血管内增生性肾炎或链球菌感染后肾炎，多见于5-14岁儿童。

1、病理变化:

（1）肉眼观察：大红肾：体积轻-中度增大，表面光滑，肿胀充血，切面：皮质增厚；

蚤咬肾：表面散在粟米大小出血点（用光镜、电镜的病变来解释）。

（2）镜下观察：

肾小球：体积增大, 细胞数目增多（系膜细胞及内皮细胞增生）。

肾小管：上皮细胞水变性、脂肪变性，并有管型。

肾间质：血管充血、间质水肿。

2、临床病理联系：

急性肾炎综合征：起病急，常表现为明显的血尿、轻到中度蛋白尿和水肿，并出现高血压。重症可有氮质血症或肾功能不全

1、尿改变:

血尿、蛋白尿、管型尿（尿质）：滤过膜损伤、通透性增加

少尿、无尿（尿量）：细胞增生→毛细血管腔狭窄或闭塞→血流量减少→滤过率下降→少尿或无尿。

2、水肿：血管通透性增高，以晨起时眼睑处最明显。

3、高血压：水钠潴留,血容量增加。

3、转归:与年龄有关

儿童预后好，95%可于数周或数月内完全恢复。

个别迁延发展为系膜增生性肾小球肾炎，成人易发展为慢性。

五、快速进行性肾小球肾炎

快速进行性肾小球肾炎：又称新月体性或毛细血管外增生性肾小球肾炎。

1、镜下观察：

肾球囊内有新月体或环状体（肾小囊壁层上皮细胞增生）形成，影响：①压迫毛细血管丛；②肾小球纤维化、玻变。

2、肉眼观察:双肾肿大、苍白，皮质常有点状出血。

3、临床病理联系

快速进行性肾炎综合征: 在出现血尿和蛋白尿等尿改变后，迅速出现少尿或无尿伴氮质血症，引起急性肾衰竭。

4、预后：较差(与新月体数目及发展有关)

六、慢性肾小球肾炎

为各型肾小球肾炎发展到晚期的结局（终末期肾），部分病人有肾炎病史，25%病人无自觉症状，无肾炎病史，发现时亦为晚期。多见于成年人。

1、病理变化：

（1）肉眼观察:继发性颗粒性固缩肾。 双侧肾对称性萎缩，与高血压所致的原发性颗粒性固缩肾相似，不易区别。表现为六变：体积变小、重量变轻、质地变硬、表面变形（呈细小颗粒状）、切面皮质变薄（皮髓分界不清）、颜色变深。

（2）镜下观察:

①大部分肾小球纤维化、玻变(玻璃球)：肾小球内细胞减少,血浆蛋白+系膜基质+基底膜样物质+胶原增多,最终玻璃样变和纤维化,所属肾小管萎缩,间质纤维化,使玻变肾小球呈“集中现象”。

②病变轻的肾单位代偿性肥大,肾小管代偿性扩张并见管型。因间质纤维增生而收缩，萎缩的肾单位和肥大的肾单位相互交错，使肾呈颗粒状。

③间质:纤维组织增生,L.M浸润,小动脉硬化。

2、临床病理联系

①多尿,夜尿,低比重尿,蛋白尿、血尿、管型尿不明显。肾单位丧失，血流通过残存肾小球的速度加快，肾小球滤过率↑，肾小管重吸收有限，大量水分不能再吸收。

②高血压:肾缺血→肾素↑→高血压→A硬化→加重缺血。

③贫血:肾单位↓，红细胞生成素↓ ,毒性产物↑→抑制骨髓造血。

④氮质血症:滤过率下降,血尿素氮↑

⑤尿毒症:代谢产物在体内蓄积

⑥左心病变：高血压导致左心室肥大

3、预后

极差,死于尿毒症（肾衰），心力衰竭、脑出血（高血压）或继发性感染。

七、病例回顾与小结

一、肾小球肾炎概述

二、急性弥漫性增生性肾小球肾炎

三、快速进行性肾小球肾炎

四、慢性肾小球肾炎

五、回顾病例彻底解决问题

八、练习

1、急性肾小球肾炎肉眼变化主要呈现：

A．大白肾 B．蚤咬肾和大红肾 C．多发性小脓肿 D．多囊肾 E．固缩肾

2、新月体主要由下列哪种细胞增生形成

A．系膜细胞 B．足细胞 C．内皮细胞 D．壁层上皮细胞 E．中性粒细胞