肾衰竭

一、 复习

1、呼吸衰竭的概念？

答：由于外呼吸功能严重障碍，以致在静息状态下PaO2低于60mmHg,伴有或不伴有PaCO2高于50mmHg的病理过程。

2、死腔样通气是指

A　部分肺泡通气不足而血流正常 B　部分肺泡血流不足而通气正常

C　肺内动－静脉短路开放 D　部分肺泡通气与血流均不足

二、病例讨论

病史摘要：患者李某，女，30岁，患慢性肾小球肾炎8年。近年来，尿量增多，夜间尤甚。本次因妊娠反应严重，呕吐频繁，进食困难而急诊入院。入院检查，血清[K+] 3.6 mmol/L, 内生性肌酐消除率为正常值的24%，pH 7.39，PaCO2 ?5.9 kPa(43.8 mmHg)，HCO3- ?26.3 mmol/L，Na+ 142 mmol/L， CL- 96.5 mmol/L。

预设问题及答案：

试分析该患者有无肾功能衰竭、酸碱平衡和钾代谢紊乱?判断依据是什么?

答：1、该患者有肾功能衰竭：根据其有长期慢性肾炎病史，近年又出现多尿和夜尿等慢性肾衰的临床表现，尤其患者的内生肌酐消除率仅为正常值的24%（慢性肾功能衰竭发展的阶段），可见已发生肾功能衰竭。

2、该患者发生混合型酸碱平衡紊乱：表面上看，该患似乎没有酸碱平衡紊乱，因为其pH在正常范围。但根据其有慢性肾炎病史，已发生肾功能衰竭，可导致体内有机酸的排泄减少而发生代谢性酸中毒。该患又有呕吐病史，加之有PaCO2 的继发性升高，可考虑有代谢性碱中毒。由于这两种酸碱平衡紊乱互相抵消，故pH处在正常范围。

3、该患者发生钾代谢紊乱（缺钾）：粗看该患似乎没有钾代谢紊乱，因为血清[K+] 3.6 mmol/L，在正常值范围内。但是，患者进食困难导致钾的摄入减少，频繁呕吐又导致钾的丢失过多，碱中毒又可加重低钾血症的发生。之所以，血钾浓度降低不明显，是由于同时发生的酸中毒造成的假象。

引申：何谓肾衰？肾衰的后果？

三、 肾衰概述

1、肾脏的生理功能：排泄功能、调节功能、内分泌功能

2、概念：各种原因引起肾功能严重障碍时，出现代谢产物、毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的综合征，称为肾衰竭。

四、急性肾衰竭

（一）概念

急性肾衰竭是指各种原因在短时间内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境严重紊乱的病理过程。临床表现为水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，多数病人伴有少尿或无尿。

（二）原因及分类

根据病因可分为：肾前性、肾性和肾后性三种。

（三）机体功能、代谢的变化

1、少尿型：多见

（1）少尿期：此期是病情最危重阶段。①少尿或无尿；②水中毒；③高钾血症；④代谢性酸中毒；⑤氮质血症

（2）多尿期：每日尿量超过400ml以上标志病人进入多尿期，次期尿量可达3000ml以上。

（3）恢复期：尿量等异常表现逐渐恢复正常。完全恢复需数月以上，少数可转化为慢性肾衰。

2、非少尿型

肾脏病变和临床表现较轻，并发症少，病程短，预后好。临床表现：①每日尿量在400-1000ml②尿比重低而固定③氮质血症

五、慢性肾衰竭

(一)概念

是指各种慢性肾脏疾病，随着病情恶化，肾单位进行性破坏，以致残存有功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境稳定，进而发生泌尿功能下降和内环境紊乱的病理过程。

（二）原因和机制

1、肾疾患：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等。

2、肾血管疾患：肾小动脉硬化

3、尿路慢性梗阻：尿路结石，肿瘤等。

（三）机体功能和代谢的变化

1、尿的变化：早期，患者出现多尿、夜尿、低渗尿。晚期出现少尿、等渗尿。

2、水、电解质和酸碱平衡紊乱

（1）水代谢紊乱：水摄入过量可引起水中毒；严格限制水摄入可引起脱水。

（2）电解质代谢紊乱：低钙高磷。

（3）代谢性酸中毒

3、肾性骨营养不良

成人：骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松。儿童：肾性佝偻病

4、氮质血症

5、肾性高血压

6、肾性贫血：促红细胞生成素减少

7、出血倾向：皮下出血、鼻出血

六、尿毒症

尿毒症：是急性和慢性肾衰竭发展到严重阶段，由于体内代谢终末产物和内源性毒物潴留，水电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调，而产生的一系列自体中毒症状。

引起尿毒症的毒性物质主要有：甲状旁腺激素、尿素、肌酐、胺类、酚类及中分子物质等。

七、病例回顾与小结

一、肾衰竭概述

二、急性肾衰竭

三、慢性肾衰竭

四、尿毒症

五、回顾病例彻底解决问题

八、练习

1、肾功能衰竭是指

A. 持续少尿或无尿的病理过程

B. 引起氮质血症的各种疾病

C. 尿中出现蛋白质、管型、红细胞和白细胞的病理过程

D. 各种肾实质疾病引起的病理过程

E. 因肾功能障碍导致代谢产物蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,以及肾内分泌功能紊乱的综合征

2、下述哪项不是急性肾功能衰竭患者的主要临床表现

A.高钠血症 B.水潴留 C.高钾血症 D.氮质血症 E.代谢性酸中毒

3、急性肾功能衰竭少尿期，病人最常见的酸碱平衡紊乱类型是

A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒 D.呼吸性碱中毒

E.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒