结核病

一、 复习

1.病毒性肝炎的基本病理变化？

答：肝细胞变性、肝细胞坏死、炎细胞浸润、肝细胞再生、间质反应性增生和小胆管增生。

2、关于急性普通型病毒性肝炎的病变下列哪项是错误的?

A．气球样变 B．嗜酸性变 C．肝细胞再生 D．结缔组织增生 E．溶解性坏死

二、病例讨论

病史摘要：患者，男，38岁，工人。咳嗽，消瘦1年多，加重1月入院。1年前患者出现咳嗽，多痰，数月后咳嗽加剧，并伴有大咯血约数百毫升，咯血后症状日渐加重。反复出现畏寒、低热及胸痛，至3个月前痰量明显增多，精神萎靡，体质明显减弱，并出现腹痛和间歇交替性腹泻和便秘。10年前其父因结核性脑膜炎死亡，患病期间同其父密切接触。

体格检查：体温38.5℃，呈慢性病容，消瘦苍白，两肺布满湿性啰音，腹软腹部触之柔韧。胸片可见肺部有大小不等的透亮区及结节状阴影，痰液检出抗酸杆菌。

入院后经积极抗结核治疗无效而死亡。

尸检摘要：全身苍白，消瘦，肺与胸壁广泛粘连，胸腔、腹腔内均可见大量积液，喉头粘膜及声带粗糙。两肺胸膜增厚，右上肺一厚壁空洞，直径3.5cm，两肺各叶均见散在大小不一灰黄色干酪样坏死灶。镜下见结核结节及干酪样坏死区，并以细支气管为中心的化脓性炎。回肠下段见多处带状溃疡，镜下有结核病变。

预设问题及答案：

1、根据临床及尸检结果，请为该患者作出诊断并说明诊断依据。

答：结核病：继发性肺结核、结核性胸膜炎、肠结核、结核性腹膜炎；小叶性肺炎。依据：病史；咳嗽、咳痰、消瘦、咯血、胸痛、腹泻便秘；胸片、痰液检查所见；尸检结果。

2、用病理知识，解释相应临床症状。

答：小叶性肺炎及肺结核时炎症刺激支气管、炎症渗出→咳嗽、咳痰；全身消耗腹泻便秘→消瘦；溃疡型肠结核、结核性腹膜炎→腹泻便秘腹痛腹软；结核累及胸膜→胸痛；结核性胸膜炎→胸水；肠结核→腹水。肺内干酪样坏死物液化、小叶性肺炎细支气管为中心的化脓性炎→两肺湿性啰音。

3、请说明各种病变的关系

答：肺结核→结核性胸膜炎→胸水；肺结核→肠结核→结核性腹膜炎→腹水；结核病→机体免疫力低下→小叶性肺炎。

4. 结合实际，请提出对这类疾病的防治方案

答：隔离；抗结核治疗；对症营养。

引申：结核病？有何后果？

三、 结核病概述

结核病：结核杆菌引起；以肺结核常见；典型病变为结核结节和干酪样坏死。肺结核可分为原发性和继发性两大类。

（一）病因及发病机制

病因：结核分支杆菌。

传播途径：呼吸道是最主要途径

发病机制

(二)基本病变

具炎症三大基本病变，且三者间可相互转化

变质、渗出、增生

干酪样坏死灶

结核结节形成（组成）

(三)基本病变转化规律

取决于机体抵抗力、菌量、毒力及变态反应

1、转向愈合

（1）吸收消散：是较小的渗出性病变的主要愈合方式

（2）纤维化钙化：

2、转向恶化

（1）浸润进展

（2）溶解播散（ 自然管道，淋巴管，血管）

四、肺结核

（一）原发性肺结核

1、概念：第一次感染结核杆菌 儿童多见（儿童型）

2、特征病变：原发综合征

原发病灶＋肺门淋巴结结核＋相应淋巴管炎

3、发展和结局

（1）痊愈：98%患者可在不知不觉中通过完全吸收、纤维化、纤维包裹及钙化等方式痊愈。

（2）病变恶化：支气管、血道、淋巴道播散。

（二）继发性肺结核

概念：再次感染结核菌 成人多见（成人型）

特点：与原发性结核不同

类型：

1、局灶性肺结核：无活动性结核　　

2、浸润型肺结核：最常见，活动性结核。临床表现：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、乏力及消瘦。　　　　

3、慢性纤维空洞性肺结核：病变特点在肺内有一个或多个厚壁慢性空洞形成。

4、干酪性肺炎

5、结核球：孤立的纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶

6、结核性胸膜炎：分渗出性和增生性两种

五、肺外器官结核病

（一）肠结核

多继发于活动性空洞型肺结核病。年龄多为21-40岁。好发于回盲部。

1、溃疡型：特点为发生干酪样坏死，破溃后形成溃疡。溃疡多呈环形。

2、增生型：回盲部大量结核性肉芽组织增生，引起肠壁增厚。

（二）结核性腹膜炎

多见于青少年，多继发于溃疡型肠结核

（三）肾结核

患者多为20-40岁，男性多于女性。

六、病例回顾与小结

一、结核病概述：栓塞、栓子

二、肺结核

三、肺外器官结核病

四、回顾病例彻底解决问题

七、练习

1、有关肺结核原发综合症的描述．下列哪项错误?

A．大多发生在儿童 B．原发灶多在肺尖部 C．肺的淋巴结干酪样坏死

D．一般无明显临床表现 E．可发展成为粟粒性结核

2、诊断结核最主要的根据是

A．上皮样细胞 B．多核巨细胞 C．干酪样坏死 D．结核结节加干酪样坏死 E．以上均不是

3、结核结节中具有诊断意义的是哪种?

A．类上皮细胞及干酪样坏死 B．淋巴细胞 C．郎罕氏巨细胞 D．纤维母细胞 E．浆细胞