肝硬化

一、 复习

1.胃溃疡的肉眼观特点？

答：多见于胃窦，圆形或椭圆形，直径2厘米以内。边缘整齐，黏膜皱襞向周围呈放射状，底部平坦，切面呈漏斗状。

2. 胃溃疡病的好发部位是：

A．胃小弯 B．幽门 C．胃窦部 D．胃大弯 E．胃底

二、病例讨论

病史摘要：患者，男，61岁，退休工人。突然呕血1小时入院。患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。

入院体检：体温 36.9℃，脉率 80/min，呼吸 22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。

实验室检查：肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。

预设问题及答案：

1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。

答：门脉性肝硬化；依据：病史；呕血、柏油样便；蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；实验室检查、乙肝标志物测定、胃镜、B超所见。

2. 门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。

答：肉眼：早中期体积正常或稍大，质地稍硬；后期变小、变硬；表面小结节、呈黄褐色或黄绿色。镜下：形成假小叶。门脉高压症：脾肿大、胃肠淤血、腹水、侧支循环形成；肝功能不全：性激素紊乱(肝掌、蜘蛛痣等)、出血倾向、黄疸、肝性脑病。 ?

引申：何谓肝硬化？对机体有何影响？

三、 肝硬化概述

肝细胞弥漫变性坏死、纤维组织增生、肝细胞结节状再生→反复交替→肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建→ 肝变形、变硬→ 门静脉高压症、肝功能不全。

分类：门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、色素性

四、病因和发病机制

门脉性肝硬化的病因

1、病毒性肝炎：中国肝硬化的主要原因

2、慢性酒精中毒：欧美国家肝硬化的主要原因

3、营养不良:缺乏胆碱及蛋氨酸

4、毒物中毒：黄曲霉素等

五、病理变化

肉眼：肝体积↓、重量↓、变硬；表面呈结节状，直径0.15～0.5cm, 切面结节大小相近，纤维间隔薄，厚薄均匀。

镜下：假小叶：中央静脉缺失、偏位或有多根；肝细胞团内有汇管区。

六、病理临床联系

1、门脉高压症

（1）脾大：由脾淤血引起，常引起脾亢

（2）腹水：为淡黄色漏出液

（3）侧支循环形成

  ① 食管下段静脉丛曲张→破裂大出血→常见死亡原因之一。

  ② 直肠静脉丛曲张→破裂→便血→贫血。

  ③ 脐周及腹壁静脉曲张→“海蛇头”现象。

（4）胃肠道淤血：食欲降低。

2、肝功能障碍

（1）蛋白质合成障碍：白蛋白减少

（2）出血倾向：肝脏合成凝血因子、纤维蛋白减少引起。常有鼻出血、牙龈出血。

（3）胆色素代谢障碍：黄疸；

（4）雌激素灭活作用减弱：睾丸萎缩、男性乳腺发育、蜘蛛状血管痣，肝掌等。

（5）肝性脑病（肝昏迷）：肝脏解毒功能下降，是肝硬化的主要死亡原因。

六、病例回顾与小结

一、肝硬化概述：概念，分类

二、原因和机制

三、病理变化

四、病理临床联系

五、回顾病例彻底解决问题

七、练习

1、我国门脉性肝硬化的常见原因是：

A．慢性酒精中毒 ?B．营养缺乏 C．毒物中毒 D．病毒性肝炎

2、门脉高压症不包括：

A．胃肠淤血 B．脾肿大 C．腹水 ?D．侧支循环形成? ?E．黄疸