2006年许昌市优质课教案
【目的要求】
1、掌握肿瘤、转移的概念
2、掌握肿瘤的生长方式和转移途径
3、理解肿瘤血道转移的途径
4、熟悉肿瘤的一般形态
【授课内容及时间分配】
1、复习发热的相关内容 （4分钟）
2、由肿瘤病例导入并提出问题 （5分钟）
3、肿瘤的概念及一般形态 （10分钟）
4、肿瘤的生长与扩散 （18分钟）
5、小结 （5分钟）
6、作业 （3分钟）
【讲授重点】
1、肿瘤的概念
2、肿瘤的生长方式与转移途径
【讲授难点】
1、肿瘤的转移
【教学方法】
充分利用多媒体并采用PBL教学模式，从病例着手提出问题，紧密结合临床，运用启发式教学法。
【教具】
媒体教学课件、激光教鞭等。
【教材及参考书】
1．许俊业 杜华贞主编 《病理学基础》第一版，郑州：河南科学技术出版社，2002
2．张敏吉主编 《病理学》第三版 北京：人民卫生出版社. 1996
3．李玉林主编 《病理学》第六版 北京：人民卫生出版社. 2003
【教学步骤】
一、 复习发热相关内容
以提问的方式进行复习：
发热的时相分为体温上升期、高温持续期和体温下降期。
王某，男性，25岁，发热３天。到一小诊所就诊，医生测得其体温37.８℃，经简单检查未发现其它明显体征，于是医生为患者进行解热降温处理，请问该医生处理的得当吗？为什么？
答：医生处理的不当。因为对原因不明的发热病人，如果体温不是太高，不应随便解热，以免延误诊断与治疗。
二、 肿瘤病例及提出问题
病史摘要：某女，38岁，上腹部隐痛2年余；近半年来腹痛加剧，经常呕吐，食欲极差；近半个月来出现低热而收入住院。
体检：消瘦，面色苍白，体温37.8℃，脉搏80次/min，血压100/80mmHg，两侧颈部、左锁骨上及腋窝淋巴结肿大，两肺可闻及湿啰音。肝大，脐下两指。
胸透：双侧肺叶见大量直径1～3cm大的致密阴影，边界清楚。
B超：肝组织上有数个直径2cm左右的结节，边界清楚。
入院后经抗感染、抗结核治疗均不见好转。半小时前排黑色大便，呕吐大量鲜血，昏迷，抢救无效，死亡。
尸检摘要：双侧肺叶表面见数个直径2cm大小灰白色肿块，质硬，边界清楚。胃贲门处有一4x4x5cm肿块，沿胃壁浸润生长，灰白质硬，表面有溃疡，出血。胃周围淋巴结、颈部及腋下淋巴结肿大，质硬，切面灰白色。肝大，表面可见数个lxlx2cm的灰白色肿块，质硬，与周围组织界限清楚。腹膜表面较粗糙，见数个直径0.5-lcm的结节，灰白色。
诊断：贲门部溃疡型胃癌
提出的问题：
1.胃肿块的形态怎样？（肿瘤的大体形态）
2.浸润生长是怎么回事？（肿瘤的生长方式）
3.腹膜为何出现结节？（种植性转移）
4.肺和肝为什么会出现阴影和结节？（转移）
三、 肿瘤概念及一般形态
概述：
肿瘤是常见病、多发病。可分为良性和恶性两大种类，恶性肿瘤俗称癌症。
全世界每年约有700万人死于恶性肿瘤。我国城市居民死因第一位，农村居民死因第三位。
肺癌、鼻咽癌、胃癌、食管癌、大肠癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、白血病和淋巴瘤等是我国危害严重的恶性肿瘤，是防治的重点。
概念：
肿瘤是机体在各种致瘤因素(oncogenic factor)的作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物(neoplasm)，通常表现为肿块(mass)。
肿瘤的增生特征：
1.由正常细胞转变而来，具有异常的形态、代谢和功能。
2.不同程度失去分化成熟能力，生长旺盛，自主性生长。
3.基因异常可传给子代细胞，致瘤因素消除以后，肿瘤仍能继续生长。
肿瘤的大体形态
1.形状 肿瘤形状一般与发生部位、生长方式及良、恶性有密切关系。可呈息肉状、乳头状、绒毛状、菜花状、溃疡状、结节状、分叶状、囊状、蟹足状等。
2.颜色 一般为灰白色或灰红色，或不同程度带有起源组织的颜色。
3.硬度 与组织起源、实质间质比例、继发改变有关。
4.大小 与肿瘤的性质、时间、部位有密切关系。
5.数目 多为单个，少数为多个。
四、 肿瘤的生长与扩散
生长速度 一般来说，良性肿瘤生长缓慢，而恶性肿瘤生长较快，良性肿瘤的生长速度突然加快，往往提示发生恶变。
生长方式
1.膨胀性生长 大多数良性肿瘤呈膨胀性生长。常有纤维性包膜，与周围组织分界清楚，活动，容易手术切除，不复发。
2.浸润性生长 恶性肿瘤常呈浸润性生长。肿瘤无包膜形成，境界不清，不活动。局部切除后，常有肿瘤残留，容易复发。
3.外生性生长 良性肿瘤、恶性肿瘤都可以有这种生长方式。
良性肿瘤基底部无浸润，而恶性肿瘤则伴有基底部浸润。
肿瘤的扩散
良性肿瘤仅在原发部位生长扩大，而具有浸润性生长的恶性肿瘤，不仅可以在原发部位继续生长、蔓延(直接蔓延)，而且还可以通过各种途径扩散到身体其他部位(转移)。
（一） 直接蔓延 肿瘤沿组织间隙、淋巴管、血管、神经束衣向邻近组织和器官侵袭蔓延。
（二） 转移
肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到其它部位继续生长，并形成与原发部位肿瘤组织学类型相同的肿瘤，这个过程叫转移。原发部位的肿瘤叫原发瘤， 所形成的新肿瘤叫继发瘤或转移瘤。
浸润是转移的基础，转移是恶性肿瘤最本质的表现。良性肿瘤不转移，只有恶性肿瘤才发生转移。
转移途径：淋巴道、血道及种植性转移。
1. 淋巴道转移：
淋巴道转移是癌转移的重要途径，少数肉瘤如滑膜肉瘤也可发生淋巴道转移。淋巴道转移与淋巴引流的方向相同。
瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴液进入局部淋巴结，先聚集在边缘窦，逐渐累及破坏整个淋巴结，并可进一步转移到下一站引流淋巴结，最终经胸导管进入体循环。受累的淋巴结肿大、变硬、互相粘连成团，切面灰白而干燥。
2. 血道转移：
血道转移是肉瘤转移的重要途径，少数癌如肺癌以及其它癌的晚期也发生血道转移。
血道转移途径与血栓栓子的运行途径相似。
1） 体静脉—右心—肺
2） 门静脉—肝—肺
3） 肺—心—全身器官
肝、肺是两个血道转移的靶器官。
转移瘤特点：边界清楚，多个散在分布，结节状，边缘整齐，且多接近器官的表面。
3.种植性转移：
体腔内器官的肿瘤累及到器官的表面时，瘤细胞可脱落并种植到体腔各器官的表面，形成种植性转移瘤。腹腔、胸腔最常受累。常在浆膜面形成多数转移结节，很少侵入器官的深层，并常伴血性积液。
注意医源性种植性转移的发生
五、 小结
（一） 肿瘤的概念、一般形态及组织结构
（二） 肿瘤的生长
1.生长速度
2.生长方式： 膨胀性生长 浸润性生长 外生性生长
（三） 肿瘤的扩散
1.直接蔓延
2.转移途径：淋巴道转移 血道转移 种植性转移
（四） 回顾肿瘤病例提出的问题
六、 作业
1、关于肿瘤的叙述错误的是
A 致瘤因素去除后生长停止 B 异常的基因可遗传给子代细胞
C 肿瘤细胞生长旺盛，相对无止境 D 肿瘤并不是都表现为局部肿块
2、恶性肿瘤的生长方式是
A 膨胀性生长 B 浸润性生长
C 外生性生长 D 浸润性和外生性生长
3、良性肿瘤的生长方式是
A 膨胀性和外生性生长 B 浸润性和外生性生长
C 膨胀性生长 D 浸润性生长
4、下列关于转移的叙述哪项错误
A 良性肿瘤多可转移 B 癌多经淋巴道转移
C 常见的转移途径有血道、淋巴道及种植性转移
D 血道转移时，肝、肺容易出现转移灶
5、胃肠道的恶性肿瘤经血道首先转移到
A 肺 B 淋巴结 C 肝 D 骨