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淋巴结反应性增生与恶性淋巴瘤的鉴别诊断问题

淋巴结组织良性反应性增生(RH)与恶性淋巴瘤(ML)的组织学鉴别诊断一直是临床病理诊断中的难题。误诊率高达10%~30%,尤其是基层医院病理工作者更为严重。往往一张疑难的淋巴结切片到全国各大医院病理科会诊,亦得不到统一的诊断意见。早年有一位著名的肿瘤病理学家曾说过“没有一个病理学家不在淋巴瘤诊断方面犯错误……”,可见RH与ML的组织学鉴别诊断是十分困难。但是作者认为病理工作者不应望而生畏,而应该有开拓精神,努力去攻克这个难关。任何事物均有它的内在规律,这种规律是可知的,关键是我们能否去深入探索,变不知为知之。何况在辅助RH与ML诊断的新技术不断产生,如免疫组化、基因诊断等新技术问世。当然还以常规切片组织学鉴别诊断为基础,即在HE切片方面下功夫,RH与ML组织学改变必有其内在规律。如果能掌握二者的内在规律,就可以达到正确诊断,减少误诊。下面作者将多年来在探索RH与ML,鉴别诊断方面的一些体会作一介绍,以及当前一些研究进展状况,供同道参考。
 
  1 抓住RH组织学变化的核心-免疫反应这个本质去认识其变化规律 由于淋巴网状组织是由多种免疫活性细胞(T、B淋巴细胞、组织细胞及树突细胞等)组成。当受到抗原性刺激,导致不同程度的免疫增生反应。这种反应程度又因机体反应性不同而有差异。加之淋巴网状组织学结核与一般上皮、软组织结构不同,缺少基底膜等,宜为识别良恶性的指标。因此RH组织学改变复杂多变,很容易产生以下情况:(1)不同程度的正常组织学结构的变异;(2)大细胞增多;(3)分裂像增多等假恶性征象,往往是造成误诊的重要原因。如果从免疫反应这个本质上理解分析这些改变,就可以看出机体增强免疫细胞加快增殖衍化,豁然数量上增多,淋巴结有被膜限制,致淋巴窦闭合,淋巴滤泡增生、大细胞增多及分裂像多见,当细胞免疫为主则淋巴滤泡数量少。上述改变随着抗原刺激的消除而复原。相反ML因其瘤细胞遗传特性发生了变异,产生相对无限止的克隆性增生,不能逆转正常。同时也失去了正常免疫功能。在上述认识的基础上提出关于RH与ML鉴别诊断要点如下:

1.1 以成熟浆细胞为标志的B淋巴细胞衍化系列现象是RH的主要组织学改变特征,亦是RH与HNL组织学鉴别的有效指标。其形态学要点是:(1)以小淋巴细胞为主的多种细胞成分组成,其中有大小、形态不一的T、B转化淋巴细胞、组织细胞等。组织像繁杂,缺乏单一性;(2)不定量的成熟浆细胞散在上述背景中,这标志着B淋巴细胞的体液免疫功能是正常的。相关连的T淋巴细胞免疫功能也是正常的,但缺乏形态学标志。相反NHL是以某一型淋巴细胞或组织细胞相对单一性增生,不能产生衍化系列,更不能产生成熟浆细胞。当然要注意在瘤区中与周边残留的正常淋巴组织中仍有类似RH的改变,出现浆细胞等。这是肿瘤宿主对肿瘤的免疫反应。

1.2 对假恶性征象的正确认为:对NHL的组织学诊断,首要是抓住瘤细胞的克隆性增生,不可逆性,及对正常组织的侵蚀与破坏性等质的改变。而淋巴结等结构的改变是相随而产生的。千万不能把结构的改变放在第一位,因为RH均可有不同程度的组织结构的改变(应称为紊乱)。RH的淋巴窦闭合,不能误认为结构的破坏。用网状纤维染色,可见到淋巴窦区网状纤维集中现象。即使是部分淋巴窦可见,也不能确定是良或恶性。青壮年淋巴结、RH可以见到很多正常分裂象,其数量可达5个/HEP,比低、中度恶性淋巴瘤还多见。大的免疫母细胞及组织细胞在病毒性淋巴结病中最明显,不是恶性变的指针。总之对组织学改变应以质的改变为主,综合全面分析下诊断,千万要防止主观片面抓住某一表面现象,牵强符合,容易犯错误。

1.3 以免疫母细胞增生性淋巴结病与何杰金氏病的鉴别诊断,一般因病毒感染或病毒性疫苗注射后引起的淋巴结肿大,切片中在增生的小淋巴细胞中见到许多体积较大的免疫母细胞散在,单核、极少为双核、核仁明显。经验不足者误认为R-S细胞,诊断何杰金氏病,淋巴细胞为主型及混合细胞型。鉴别要点是:(1)确切掌握R-S细胞的形态标准,R-S细胞各型共有的是体积大,多数在25μm~60μm,而免疫母细胞的两值比为1∶3左右。R-S细胞最大核仁同切片的红细胞相近;(2)R-S细胞常是以诊断性R-S细胞为代表的多型R-S细胞系列细胞出现。目前已明确R-S细胞共分6型,其中L/H型→单核型→双核(诊断性)型→多形型演变成系列现象,L/H型还可演变成腔隙型、固缩型。某一型何杰金氏病以某一类型R-S细胞为主,伴有其他相关类型的出现,这是很重要的诊断依
据。则免疫母细胞增生,常是单一型,大小形态十分相似。完全单一类型R-S细胞的何杰金氏病是十分少见的;(3)何杰金氏病常表现免疫反应低下,除滤泡间何杰金氏病以外,其他各型很难见到有淋巴滤泡增生等现象。而免疫母细胞增生性淋巴结病常有淋巴滤泡增生等免疫反应旺盛的现象。

1.4 病史的参考作用

RH病变往往有特定的病史,有时在鉴别良、恶性起很重要的作用。例如淋巴结时大时小,先发热后淋巴结肿大,近期有病毒感染,疫苗注射史,附近有慢性感染灶,脱屑性皮肤病等。而淋巴瘤则淋巴结进行性增大,先肿大后有低热,无明确原因的无痛性淋巴结肿大。特别在缺少典型的组织学改变时更应重视病史有参考。作者认为病理工作者应勤于走出诊断室或请病人到诊断室亲自询问病史,检查病人,对正确的诊断十分有益。


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